Docteur Stéphanie CURTY IDE Patricia JUPILLE SAU-SMUR DOLE LES BRULURES Docteur Stéphanie CURTY IDE Patricia JUPILLE SAU-SMUR DOLE

PLAN Introduction Eléments de gravité Prise en charge Cas particuliers

INTRODUCTION 400 000 cas par an en France requérants des soins 10 000 hospitalisations dont 3 500 dans des centres spécialisés 1 000 décès (300 dans les centres de brûlés) Différents types de brûlure: Thermiques 80% Chimiques Electriques

INTRODUCTION Types d’accident: Domestique 60% Travail TS Circulation Incendie Agression

INTRODUCTION Agents vulnérants: Flamme Liquide chaud Explosion Electrique Solide Radiation Adultes 60%= flammes (liquides. inflammables, incendies) Enfants 60%= liquides chauds (projection 50%, bain)

ELEMENTS DE GRAVITE Surface brûlée totale Paume de la main= 1% SBT Règle des 9 de Wallace Tables de Berkow: en fonction de l’âge Importance: SBT> 10%: réanimation hydro électrolytique adaptée

ELEMENTS DE GRAVITE Profondeur des brûlures: 1er degré: atteinte de la partie la plus superficielle de l’épiderme: coup de soleil; rouge, chaud, douloureux, ne se décolle pas. Cicatrisation en 3 à 4 jours sans séquelle. 2ème degré superficiel: atteinte de la partie superficielle du derme jusqu’au niveau de la membrane basale; atteinte d’une partie des cellules permettant la régénération de l’épiderme. Phlyctènes avec sous sol rouge vif et douloureux. Cicatrisation en 10 jours sans séquelle.

ELEMENTS DE GRAVITE 2ème degré profond: touche tout le derme donc toutes les cellules permettant le régénération de l’épiderme. Phlyctènes avec sous sol blanc rosé, « insensible ». Cicatrisation en 3 semaines avec une cicatrice indélébile voir pas de cicatrisation. 3ème degré: touche tout l’hypoderme. Nécrose adhérente , dure, pas d’exsudat pas de phlyctène; noire, blanche ou brunâtre.

Un brûlé= mosaïque de brûlures de différentes profondeurs. Diagnostic difficile car aspect varie en fonction de la couleur de la peau du patient, le délai de consultation, l’agent vulnérant et la nature du traitement initial (cyanokit). Importance de l’évaluation: annonce le pronostic esthétique et fonctionnel; choix du bon traitement (chirurgical, pansement, rééducation).

ELEMENTS DE GRAVITE Localisation des brûlures: Lésions associées: Main, articulations: pronostic fonctionnel Visage: pronostic esthétique, probable inhalation de fumées et /ou brûlure pulmonaire Périnée: pronostic infectieux Membres, circulaires: ischémie, incisions de décharge Lésions associées: AVP, défenestration, incendie: lésions viscérales, neurochirurgicales, orthopédiques, inhalation de fumées (intoxication CO et cyanures). Y penser, traitement chirurgical en urgence avant transfert centre spécialisé.

ELEMENTS DE GRAVITE Le terrain: La nature des brûlures: Ages extrêmes: jeune enfant et personne âgée; augmentation mortalité Tares préexistantes: diabète (retard cicatrisation), intoxication alcoolo-tabagique (plus de complications), insuffisance cardiaque. La nature des brûlures: Chimiques: très profondes en général Electriques: très profondes; SBT? Profondeur?

ELEMENTS DE GRAVITE Conclusion: Index de BAUX: âge+ SBT Si >100%: mortalité de 50% 3 facteurs de risque de mortalité les + pertinents: Âge>60 ans SBT>40% Inhalation de fumées

PRISE EN CHARGE Pré hospitalière: Refroidissement des brûlures thermiques: règle des 15; CI:état de choc, délai >1H, brûlure étendue chez petit enfant et le viellard. Brulstop si SBT<50% et délai<1H. Evaluation de la gravité Conditionnement: Abord vasculaire dès 10% SBT: 1 à 2 VVP de bon calibre en zone saine; si échec: VVC fémorale Monitorage: électrocardioscope, saturation en O2, PA non invasive, capteur T°.

PRISE EN CHARGE Pré-hospitalière: Réanimation hydro-électrolytique: 20 ml/ kg de Ringer Lactate la 1ère heure; HEA si choc. Réanimation respiratoire: O2 systématique après prélèvement CO IOT : SBT>50% Brûlures cervico-faciales avec détresse respiratoire Troubles de la conscience Détresse respiratoire Intoxication cyanure: cyanokit si patient inconscient Intoxication CO: O2 masque; prévoir caisson hyperbare si troubles conscience, PCI, femme enceinte, déficit neurologique objectif.

PRISE EN CHARGE Pré hospitalière: Analgésie: Paracétamol Morphine Kétamine Emballage de propreté des brûlures dans des champs stériles Lutte contre l’hypothermie Attelles de maintien: collier cervical, coquille, attelles.

PRISE EN CHARGE Orientation: Critères d’hospitalisation: SBT>5% chez nourrisson SBT>10% chez vieillard SBT>15% chez adulte Brûlure avec lésions associées, 3°degré ou contexte défavorable. Critères d’hospitalisation dans un centre spécialisé: SBT>20-25% Brûlure nécessitant une chirurgie spécialisée

PRISE EN CHARGE Hospitalière: Réévaluation des critères de gravité Mise en condition du patient: SBT de 10 à 15%: VVP, monitorage simple, oxymètre de pouls, capteur de T° SBT>15%: sonde urinaire SBT>20%: VVC, SNG Bilan: Systématique: pesée, NFS, hémostase, iono sanguin et urinaire, groupe rhésus, RAI, RP Eventuellement: GDS, HbCO, cyanure, lactates, toxiques, OH.

PRISE EN CHARGE Hospitalière: Réanimation hydro-électrolytique: Adulte: formule de Parkland: 4ml/kg/%SCB le 1er jour dont 1/2 dans les 8 1ère heures Enfant: formule de Carjaval: 2000ml/m2 de surface cutanée + 5000ml/m2 de SBT dont ½ dans les 6 1ère heures Solutés: RL,HEA si choc, albumine à partir de H8 Objectifs: Assurer une oxygénation périphérique correcte PAM> 70 mmHg Diurèse>0,5-1ml/kg/h

PRISE EN CHARGE Hospitalière: Réanimation respiratoire: Oxygénation systématique Dépistage CO et/ou cyanure IOT Fibroscopie bronchique si inhalation de fumées, blast, brûlure trachéo-bronchique Posturer le patient demi-assis pour limiter l’oedème

PRISE EN CHARGE Hospitalière: Antalgique: Soins locaux: Excision des phlyctènes (sauf paume des mains et plante des pieds) Raser le cuir chevelu Antiseptique non alcoolisé Incisions de décharge, fasciotomies si besoin Topiques: sulfadiazine argentique+/- tulle gras

TULLE « GRAS » VASELINÉ

SULFADIAZINE ARGENTIQUE

PRISE EN CHARGE Hospitalière: Traitements adjuvants: Antibiotiques si plaies associées contaminées ou fracture ouverte Apport nutritionnel précoce Rappel anti-tétanique si vaccination > 10 ans Anti-coagulants Réchauffer le patient

CAS PARTICULIERS Brûlures chimiques: Brûlure continue à évoluer tant que le produit n’est pas éliminer: lavage abondant à l’eau en urgence Toxicité générale parfois par inhalation ou passage percutané Existence parfois d’antidotes spécifiques (gel de gluconate de calcium / acide fluorhydrique) Brûlures oculaires plus fréquentes

CAS PARTICULIERS Brûlures électriques: Brûlures profondes, lésions musculaires: insuffisance rénale Augmenter les apports hydriques, utilisation de bicarbonates