Conduite à tenir devant une fièvre aigue

Plan d’étude: Définition Physiopathologie de la fièvre. Mesure de la T°. Fièvre et infection. Prise en charge, situations d’urgences. En dehors de l’urgence. Diagnostic différentiel. Les principales étiologies. Traitement. Conclusion(résumé)

DEFINITION LA fièvre est une élévation de la température centrale, due au dérèglement du centre hypothalamique régulateur de la T°,sous l’action de pyrogènes. On parle de fièvre si laT° centrale est : >38°C le matin. et>38.3°C le soir. (généralement si la T° centrale>38°C=fièvre) Fièvre aigue:<5jours, dont il est urgent de détecter la gravité potentielle. Fièvre persistante évoluant entre 5 et 20jours. Fievre prolongée : superieru

PHYSIOPATH: -- Interaction avec les cellules du système immunitaire Pyrogènes exogènes: Toxines Exotoxines endotoxines -- Interaction avec les cellules du système immunitaire Libération de pyrogènes endogènes IL1,TNF, IFN 1-modification de l’équilibre des mécanismes responsables de la déperdition de chaleur au niveau des tissus périphériques(transpiration+vasodilatation) 2-production de chaleur par: foie, les muscles (frissons) Dérèglement duCTRH(augmentation du thermostat de référence Production locale de prostaglandineE2(tissu péri ventriculaire)

MESURE DE LA T°: Dans l’idéal:-le matin au réveil(non au lever). -l’après midi ou le soir après 20mn de repos en décubitus. -à distance des repas(repos 20mn). -lors des frissons ou sueurs. Sans oublier de prendre en compte les variations physiologiques: effort, cycle menstruel. Prise au niveau:-intra rectale. -buccale -auriculaire. -axillaire. À l’aide d’un thermomètre .

Point d’information: Le thermomètre tympanique évalue directement laT°centrale ,mais peut donner de faux résultats en cas d’obstruction du conduit auditif externe. T°centrale=T°tympanique=0.5°C+T°axillaire. La mesurer laT° au moins deux fois par jour permet d’établir une courbe de T°,utile pour le diagnostic et le suivi du traitement.

La fièvre n’est pas toujours synonyme d’infection: Elle peut être d’origine: néoplasique, troubles endocriniens. Inversement au cours du cholera,tetanos,et botulisme la température est normale. Au cours des infections chroniques: otite, sinusite…..(T° est normale). On peut même avoir une hypothermie au cours d’une bactériémie à BGN. Aucune relation n’est établie entre l’importance de la fièvre et la gravité de l’infection en cause.

3 problèmes à résoudre en pratique devant une fièvre aigue: 1.savoir reconnaitre les indications d’hospitalisation(signes de gravité) 2.chercher l’étiologie: examen clinique soigneux à la recherche d’un foyer. 3.décider si des examens complémentaires sont nécessaires.

Prise en charge; situations d’urgences: 1.PRINCIPES GENERAUX: Toute fièvre aigue est une urgence car elle peut révéler une infection, avant tout bacterienne,virale,ou parasitaire, pouvant s’aggraver(voir décès). Le pronostic dépend de la rapidité de la mise en route d’un trt spécifique adapté à l’agent infectieux responsable. Tout patient consultant pour une fièvre aigue, doit bénéficier d’une surveillance rapprochée dans les premières heures, afin:-de ne pas méconnaitre une aggravation. - s’assurer d’une évolution favorable après trt spécifique.

Grande urgence: Il s’agit d’une fièvre aigue qui s’accompagne de signes de gravité: 1-les personnes âgées sont les plus exposées au risque. 2-choc septique: prise de constantes(pouls, TA,FR, diurèse, conscience). 3-retentissement neuro:.troubles du comportement .convulsion. .délire(T°>41°C) .coma(T°>42°C) 4-DHS:cahque degrés au dessus de37,augmente les pertes hydrique de400ml.

Grande urgence: 5-décompensation d’une comorbidité s/jacente: .chaque degrés au dessus de37,augmente laFCetFR de10b/mn. .la fièvre et les frissons majorent les besoins en oxygène. 6-chez le nourrisson: DHS, convulsion, souffrance cérébrale ( séquelles ou mort).

Signes de gravité imposants l’hospitalisation: Altération de la conscience. FC>120bat/mn FR>24c/mn TAS<100mm/hg Immunodépression DSH Oligo-anurie

Différentes formes de fièvre aigue: 1.Situations imposant une urgence diagnostic: Sd méningé(coma fébrile) Purpura fulminant(PL) Suspicion de paludisme(frottis sanguin) Sd septique: HMC, recherche de PE Dermohypodermite nécrosante:HMC,prélevement local Lombalgie fébrile(PNA):HMC,ECBU, écho rénale Dleur abdominale fébrile: recherche d’une urgence chirurgicale Endocardite

. 2-viroses communes: grippe, Rougeole, hépatite. 3-foyer infectieux aigue: . ORL: angine, sinusite, otite . DENTAIRE. .BRONCHO PULMONAIRE :pneumonie , bronchopneumonie . .PLEURALE : pleurésie .ABDOMINALE : hépatique (abcès),biliaire(cholécystite), péritonéale , digestif…. .URINAIRE :cystite .GENITALE :salpingite ,prostatite. .NEUROMENINGE :abcès cérébral .CUTANE :dermohypodermite , cellulite .OSSEUX :ostéomyélite .ARTICULAIRE : arthrite .GGAIRE :adénite

Prise en charge; situations d’urgences: 2.En absence de séjour en zone d’endémie palustre: Fièvre aigue =infection bactérienne ou virale.(distinction sur le plan clinique et para clinique). ENQUETE ETIOLOGIQUE URGENTE: Interrogatoire: recherche avec précision: -caractéristiques de la fièvre: .date d’apparition .mode de début .allure de la courbe thermique(mode d’évolution): en plateau:sepsis,FT,paludisme rémittente: suppuration profonde, TBC Intérmittente:acces paluste,cholecystite Ondulante: brucellose Oscillante: fièvre prolongée -le terrain: profession, mode de vie, ATCD, vaccination, voyage recent,contact avec les animaux…… -existence de cas similaires.

Prise en charge; situations d’urgences: -signes accompagnateurs: .frissons, céphalée, sueurs .myalgies, arthralgies .signes digestifs…….. -traitement déjà suivi. -hospitalisation récente. Examen physique: doit être complet. .chiffrer la T° et apprécier sa tolérance (conscience ,FC ,FR , TA ,diurèse ) : * T°>40 souvent mal tolérée . * T°>42 souvent le malade est inconscient. * T°>42.2 risque de mort . .établir une courbe thermique . . Examen APP/APP minutieux et complet à la recherche de signes de souffrance viscérale.

Prise en charge; situations d’urgences: Examens para cliniques: -dosage de la CRP, et de la calcitonine(différencier une infection bact d’une infection virale) Dans les72premières heures si le bilan clinique est négatif(ni élément de gravite,nid’orientation étiologique): -rassurer le patient -le revoir 48h plu tard si la fièvre persiste -les ATB ne sont pas un test diagnostic.(éviter la préscription d’ATB en absence d’indication). -faire des examens complementaires:NFS,CRP,PA,transaminases,ECBU,HMC. En cas de suspicion d’une infection bactérienne: -Identifier l’agent infectieux en cause(prélèvement local, HMC, une ATBtherapie est débutée dés les prélèvement à visée bactériologique). -Une fièvre peut traduire: une bactériémie, un foyer bactérien, ou une infection bactérienne circonscrite. -dans les situations les plus graves(purpura fulminant, choc septique)ou la vie du patient est menacée a court terme ,cette règle est inversée ou un ATB est administré des la première consultation médicale, avant que les prélèvements bactériensn n’aient pu être réalisés.

Prise en charge; situations d’urgences: En cas de suspicion d’infection virale: -anamnèse -Notion d’épidemie, de contage. Faire un strepto test en cas d’angine,pour écarter une infection a streptocoque. Chez l’enfant et l’adulte jeune: une fièvre isolée bien tolérée traduit le plus souvent une virose saisonnière(guerit en moins d’une semaine) -affirmer le diagnostic d’une virose afin d’éviter une prescription d’ATB(évolution des bactéries vers la résistance). -en cas de doute, surveillance durant48-72 premières heures. -la distinction entre une infection virale et bactérienne peut s’appyer sur:NFS,le dosage de la CRP,et la pro calcitonine.

Prise en charge; situations d’urgences: 3.fièvre au retour d’un séjour en zone d’endémie palustre: Rechercher et traiter en urgence: -le paludisme85°/° -la fièvre typhoïde3°/° -l’amoebose hépatique4°/° -certaines arboviroses6°/° S savoir évoquer également une fièvre en rapport avec une infection indépendante du séjour.

Prise en charge; situations d’urgences: 4.situations particulières: Nourrisson:-évoquer une infection ORL, urinaire,pulm,méningée…… -effectuer une PL au moindre doute. -conséquences de la fièvre: DSH, convulsion, syndrome hyperthermique majeur. Enfant: -rechercher un contage en faveur d’une transmission(fièvre éruptive). Femme enceinte: -penser surtout au3TG:.pyélonéphrite de façon systématique -listériose(tableau pseudo grippal) -formes trompeuses d’appendicite, cholécystite.. -si patiente non immunisée, évoquer la rubéole ou la toxoplasmose.

Prise en charge; situations d’urgences: Sujets âgés: -infection urinaire, respiratoire…. -urgence chirurgicale intra abdominale qui sont souvent pauci symptomatique. Sujet récemment opéré: distinguer un thrombophlébite d’une infection. Immunodéprimé, ou splénectomisé: - infections opportunistes -tout état fébrile sans cause intercurrente impose une hospitalisation. Sujet porteur de valvulopathie:endocardite infectieuse(HMC)

Principales situations d’urgence en pathologie infectieuse et TRT: Purpura fulminant et état septique grave . Cetriaxone ou cefotaxime (amoxi a defaut) quinine paludisme Méningite purulente Cetriaxone ou cefotaxime Ampi ou amoxi ME à liquide clair Acyclovir et amoxi Érysipèle Cellulite extensive Pénicilline(amoxi)ou ureidopenicilline

En dehors de l’urgence: Les fièvres aigues de plus de5jours soit: -elles relèvent de même causes que les fièvres de courte durée, mais le diagnostic est plus difficile ,et retardé. -elles annoncent une autre maladie(cause de fièvre prolongée). @ le délai de plus de 15jours élimine la plupart des infections virales communes. @la fièvre prolongée est celle dont la durée dépasse 3semaines Un aspect particulier est représenté par les épisodes fébriles récidivants, survenant de façon repétée,espacéées d’intervalles variables de qlq j à plusieurs mois et relèvent d’étiologie particulière, telles que: Une pyélonéphrite Une infection intestinale Un Foyer infectieux profond(os,prostate…..) Un abcès intra abdominal. Une infection sur matériel étranger(sonde,cathéter…)

Diagnostic différentiel: Maladie thromboembolique(sujet opéré) Leucémie aigue Cancer viscéral Maladie de système Allergie médicamenteuse Fièvre d’origine métabolique(goutte) hyperthyroïdie

LES PRINCIPALES ETIOLOGIES DE FIEVRE AIGUE: Virose: cause la plus fréquente -Fièvre bien tolérée avec atteinte pluri focale -Atteint le plus souvent ,l’enfant ,l’adolescent et l’adulte jeune -Guérison spontanée au moins de 7j -Ne nécessite aucun examen complémentaire Foyers infectieux bactériens: Généralement diagnostiqué par l’examen clinique Fièvre au retour d’un pays tropical

LES PRINCIPALES ETIOLOGIES DE FIEVRE AIGUE: Causes non infectieuses: -maladie thromboembolique -allergie médicamenteuse -syndrome post vaccinal -maladies inflammatoires -affections métaboliques(goutte, chondrocalcinose, hépatite alcoolique…) -les hémopathies

LES PRINCIPALES ETIOLOGIES DE FIEVRE AIGUE: Etiologies a évoquer suer terrains particuliers: Sujet agé : -le tableau clinique peut être pauci symptomatique ou atypique avec: fièvre modérée ou absente incontinence altération brutale de l’état général chutes répétées syndrome confusionnel -rechercher notamment: une infection broncho-pulmonaire, urinaire, urgences intra abdominales -risque d’infection à germes multi résistants.

LES PRINCIPALES ETIOLOGIES DE FIEVRE AIGUE: Sujet récemment opéré: Rechercher:-une ISO -un affection thromboembolique Toxicomane: toujours rechercher: -cellulite et abcès au point d’injection -endocardite -pneumopathie d’inhalation -VIH, hépatites B et C Patient alcoolique: -intoxication aigue: hépatite alcoolique pneumopathie d’inhalation -intoxication chronique: infections respiratoires(Hi,pneumo,BGN) méningite(pneumo,listeria,BK)

LES PRINCIPALES ETIOLOGIES DE FIEVRE AIGUE: Cirrhotique ascitique: Bactériémies :(BGN d’origine intestinale, CGP) Infection du liquide d’ascite Infections respiratoires Porteur de matériel etranger:valve, prothèse, sonde;necessit E une exploration diagnostic @toute fièvre prolongée inexpliquée nécessite des explorations avant d’instaurer une ATBtherapie Il faut notamment penser à l’endocardite chez un porteur de valve cardiaque ,et faire des HMC.

Traitement: 1.Tr t symptomatique d’une fièvre aigue: Indispensable chez le nourrisson et la personne âgée, pour éviter le risque de DSH. Traitement médicamenteux antipyrétique: pour une fièvre mal tolérée ou>41°C -paracétamol 500mg a 1g 3à4fois/j(max4g/j),en première intention per os si possible si non iv. NB: des doses abusives de paracétamol doivent être évitées notamment chez l’adulte,car risque d’hépatite medt -acide acétylsalicylique: max3g/j chez l’adulte et 2g/j chez sujet âgé -les AINS n’ont pas de place

Traitement: -ibuprofène:7.5mg/kg/6h -prévention des crises convulsives chez le nourrisson à risque: diazépam.5 à 1mg/kg en 4prises per os ou intra rectale à l’aide d’une canule adaptée a la seringue. Mesures antipyrétiques physiques: Pour le nourrisson et le jeune enfant -diminuer le chauffage -aérer la pièce -rejet des couvertures -poche de glace sur le ventre -le bain antithermique(mal toléré, n’est plus recommandé) -un lavement rectal peut être effectué Lutte contre la DSH: C’est une mesure essentielle Boissons abondantes et variées, sucrées et salées

Traitement: 2.Trt étiologique: Si on diagnostique un foyer bactérien par l’examen clinique: -soit on connait l’épidemiologie bactérienne: antibiothérapie immédiate. -soit épidémiologie inconnu: ATB probabiliste débutée après les prélèvements bacteriologiques,puis adaptée à leur résultats(revoir impérativement le patient àj2-j3) @surveillance des constantes(évaluation de l’efficacité du traitement).

Conclusion: CAT devant une fièvre aigue Fièvre aigue=T centrale>380C le matin ou>38.3°C le soir, DEPUIS MOIN DE 5 JOURS Apprécier le degré de l’urgence: Recherche de signes de gravité conduisant généralement à l’hospitalistion -choc septique -retentissement de la fievre:neurologique,DSH,decompensation. -gravité de la pathologie révélatrice -terrain: immunodéprimé……. Urgence thérapeutique

. Etablir la stratégie diagnostic et thérapeutique: . Contexte ou signes d’orientations et/ou examen clinique contributif Absence de symptômes et/ou examen clinique non contributif Examens complémentaires orientés Examens de première intention:NFS,CRP,IONO,HMC,ECBU,TLT,Frottis Diagnostic souvent porté Réexaminer ou hospitaliser Traitement anti infectieux approprié

. Traitement de la fièvre . Etiologique Seulement3situationsou on prescrit un ATB sans diagnostic: Choc septique, neutropenique, Splénectomisé et purpura fulmonant Symptomatique: -antipyrétique non systématique -réhydratation

. Fièvre n’est pas synonyme d’une infection . Pas de signes de gravité Ni élément d’orientation Identification d’une étiologie -pas ATB aveugle -attendre72h, si persistance de la fièvre Examens complémentaires Examens complémentaires et TRT adapté