Mise Sous Accord préalable des prestations d’hospitalisation de SSR MSAP SSR Mise Sous Accord préalable des prestations d’hospitalisation de SSR Premier bilan 2012 et proposition d’action 2013

MSAP SSR : rappel réglementaire Introduit par l’article 63 de la LFSS pour 2011 Est inséré à l’article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale portant déjà sur la MSAP chirurgie ambulatoire et hors chirurgie ambulatoire. Concerne les prestations d’hospitalisation pour les soins de suite ou de réadaptation en rapport avec des actes chirurgicaux et orthopédiques ne nécessitant pas habituellement de recourir à une hospitalisation, pour un patient justifiant de soins de masso-kinésithérapie (reco HAS). Touche les établissements de santé visés par le 2° de l’article L.162-22 du code de la sécurité sociale c'est-à-dire ayant une activité de soins de suite ou de réadaptation publics, ESPIC et privés Est d’une durée maximum de 6 mois Porte sur l’établissement qui admet le patient et qui exécute la prestation et non pas sur le prescripteur L’objectif de l’action, comme toute MSAP, proposée par l’Assurance Maladie est double : - harmonisation des pratiques médicales par le respect des recommandations médicales de la HAS - diminution des hospitalisations non justifiées, par une meilleure adéquation de l’état du patient à l’hospitalisation

MSAP SSR : rappel de l’offre 1 676 établissements SSR et 53 719 kinés en 2011

MSAP SSR : lancement La procédure de Mise Sous Accord Préalable sur les prestations d'hospitalisation de Soins de Suite et de Réadaptation (MSAP SSR) a été lancée fin juin 2011 pour une mise en œuvre au 1er semestre 2012. La MSAP SSR concerne les séjours en rééducation faisant suite aux gestes chirurgicaux suivants : Arthroplastie de genou par prothèse totale de genou en 1ère intention (Genou), Chirurgie réparatrice de réinsertion ou de suture simple du tendon rompu de la coiffe des rotateurs (Épaule), Ligamentoplastie du croisé antérieur du genou (Ligament), Arthroplastie de hanche par prothèse totale de hanche en 1ère intention (Hanche) 164 établissements ont été mis sous accord préalable entre le 1er novembre 2011 et le 1er janvier 2012 : 46% des établissements ont un seul geste sélectionné 45% des établissements ont 2 gestes sélectionnés 9% des établissements ont 3 gestes sélectionnés

Gestes ciblés en 2012 Acte Part des établissements ayant l’acte ciblé Part des demandes par geste Dont privé Dont public Épaule 21 % 6 % 69 % 31 % Genou 65 % 54 % 74 % 26 % Hanche 55 % 30 % 62 % 38 % Ligament 9 % 77 % 23 % NC 1 % 0 % 100 % Les actes chirurgicaux et orthopédiques visés, 4 actes ont été choisis en fonction : des recommandations existantes portant sur les critères de suivi en rééducation et d’orientation en ambulatoire ou en SSR pour certains actes, du taux de recours élevé, au niveau national, aux établissements SSR pour ces mêmes actes. Taux de recours au SSR par intervention (ou part des patients sortis en SSR) : Arthroplastie du genou par prothèse totale 58,1 % Chirurgie réparatrice de réinsertion ou de suture simple du tendon rompu de la coiffe des rotateurs 11,9 % Reconstruction du ligament croisé antérieur 13,1 % Arthroplastie de la hanche par prothèse totale 37,6 % Libération du nerf médian au canal carpien en 2008 (pour info) 0,4 % (Analyse CNAMTS sur l’ensemble des patients ayant eu un séjour présent dans le PMSI MCO 2009) Les gestes de prothèses ont été préférentiellement choisis du fait de leur fréquence. Quel que soit le geste, les établissements privés* sont représentés pour environ les 2/3. * Représentent 55% de l’ensemble des établissements SSR

MSAP SSR : bilan 2012 98% des demandes ont reçu un avis favorable acte Nombre d'établissements total demandes total accord total refus médicaux total refus administratifs Taux de refus Épaule 35 759 713 26 17 5,7% Genou 106 6 681 6 609 54 18 1,1% Hanche 90 3 631 3 577 19 1,5% Ligament 1 051 988 36 22 5,5% NC 2 77 75 - TOTAL 164 12 199 11 962 153 76 98% des demandes ont reçu un avis favorable 7 recours d'assurés Établissements SSR ciblés : 108 etbs privés et 56 etbs publics Part des établissements ayant l’acte ciblé Épaule 21,3% Genou 64,6% Hanche 54,9% Ligament 21,3% NC 1,2% Les taux de refus sont plus élevés pour les actes orthopédiques sur l’épaule ou les ligaments du genou

Transfert / mutation en SSR 2010 2011 Geste genou épaule ligament hanche Nombre de séjours 65 340 42 460 39 602 104 130 69 849 45 742 40 451 108 259 Taux de croissance 2010-2011   6,9% 7,7% 2,1% 4,0% Transfert SSR 50,0% 10,4% 11,5% 30,4% 49,9% 9,9% 10,1% 29,7% Mutation SSR 8,8% 0,6% 1,6% 8,7% 0,5% 1,0% 6,6% Légère baisse des transferts et mutations dans un contexte de progression soutenue pour les différents actes entre 2010 et 2011 Pour rappel : En juillet 2011, une lettre a été adressée aux établissements MCO ayant les taux de transferts (mutations) les plus élevés. CONCLUSION BILAN 2011 L’objectif chiffré en nombre d’établissement sous MSAP est atteint, L’économie liée aux avis défavorables est estimée à 1 millions d’€, Le taux d’avis favorable est élevé (98%), comme pour la MSAP CA et hors CA, Légère baisse du taux de transfert/mutation du MCO vers le SSR pour les 4 interventions ciblées (2010 et 2011), L’extension de la procédure MSAP est envisagée à d’autres gestes, entrant dans les référentiels HAS, Les modifications de comportement des structures ne pourront être appréciées qu’en 2013 (sur les données PMSI MCO et SSR 2012). Source : PMSI MCO

(ou part des patients sortis en SSR) MSAP SSR 2013 Les gestes chirurgicaux et orthopédiques visés - Arthroplastie de genou par prothèse totale de genou (1ère intention), - Chirurgie réparatrice de réinsertion ou de suture simple du tendon rompu de la coiffe des rotateurs, - Ligamentoplastie du croisé antérieur du genou - Arthroplastie de hanche  par prothèse totale de hanche (1ère intention), → extension à 2 gestes supplémentaires en 2013 : - Pose d’une prothèse totale de hanche suite à une fracture du col du fémur - Chirurgie d’une fracture trochantérienne du fémur Attente grille décisionnelle de la HAS prévue pour fin 2013 Bilan précis MSAP SSR 2012 ne sera disponible que fin 2013 compte tenu des dates de transmission des données PMSI MCO/SSR Intervention Taux de recours au SSR (ou part des patients sortis en SSR) Arthroplastie du genou par prothèse totale 58,1 % Chirurgie réparatrice de réinsertion ou de suture simple du tendon rompu de la coiffe des rotateurs 11,9 % Reconstruction du ligament croisé antérieur 13,1 % Arthroplastie de la hanche par prothèse totale 37,6 % Libération du nerf médian au canal carpien en 2008 (pour info) 0,4 % (Analyse CNAMTS sur l’ensemble des patients ayant eu un séjour présent dans le PMSI MCO 2009)

Méthodologie Pré ciblage National des établissements éligibles à la MSAP :  Nécessite un chaînage entre les bases du PMSI MCO et celles du PMSI SSR, par le NIR anomymisé.  Sélectionner parmi les 1 676 établissements SSR présents en France (y compris les DOM), les établissements qui ont un nombre élevé de séjours sur les gestes ciblés. Deux étapes à partir des données PMSI 2011 (inter régimes) : Sélection des patients de [18 ans ; 99 ans] dans le PMSI MCO pour les actes ciblés Recherche de ces patients dans le PMSI SSR 2011  Le pré ciblage vise les 25% des établissements accueillant le plus de rééducation après PTG, LCA, PTH, Hanche fracture et traumato OsteoFemur et les 10% des établissements rééduquant le plus après une chirurgie de la coiffe des rotateurs  607 établissements sont pré-sélectionnés. Il est prévu que 150 établissements entreront dans la procédure en 2013.  En complément, il sera indiqué, par pathologie, si au moins 75% des séjours proviennent d’établissements MCO ayant un taux de recours au SSR supérieur à la moyenne nationale.

607 établissements SSR pré ciblés

Ciblage : étape 2  Cette liste d’établissements SSR sera transmise aux Caisses et aux ARS pour ciblage des établissements : - La connaissance des établissements dans les régions va permettre d’affiner le ciblage. - une information complémentaire sur la démographie des masseurs kinésithérapeutes sera mise à disposition

Procédure de Mise Sous Accord Préalable (MSAP) L’AMie propose à l’ARS  : les établissements qui ont une proportion élevée de prestations d’hospitalisation en soins de suite et de rééducation Décision commune de ciblage + échange avec les fédérations hospitalières régionales. L’ARS informe les établissement ciblés de son intention de les mettre sous accord préalable Procédure contradictoire entre les établissements et le directeur de l’ARS (cf art D.162-1-17 CSS) (association professionnels) L’ARS notifie la MSAP aux établissement ciblés pour la rééducation d’un ou plusieurs gestes de chirurgie. La durée de la MSAP d’un établissement ne peut excéder 6 mois A partir de la prescription médicale, l’établissement ciblé devra demander l’accord préalable du service médical pour toute admission de patients pour rééducation en lien avec l’un des gestes de chirurgie visés,

+2 gestes en 2013 : PTH sur fracture du col et chirurgie d'une fracture trochantérienne

Mise en œuvre de la procédure de demande d’accord préalable Autres actions menées en parallèle : Accompagnement des établissements MCO dans le cadre de l’action MMHT2a. Le profil comprend un indicateur sur le taux de transfert et mutation en SSR pour les 6 gestes de la MSAP Articulation avec l’outil Trajectoire qui comprend les référentiels HAS et le questionnaire de la MSAP Développement du PRADO orthopédie (en lien avec les ARS) pour faciliter le retour à domicile des patients qui relèvent d’une kinésithérapie réalisable en ville (expérimentation sur 10 sites en 2012, extension progressive en 2013 avec implémentation dans Trajectoire)

Calendrier 2013 TACHE DATE BUTOIR Publication LR (AMie) et envoi de données de ciblage + lettre aux ARS Fin Février - début mars Ciblage (CPAM - ARS) Mars Notification des établissements ciblés (ARS) Procédure contradictoire avec les établissements (ARS) A partir de Mars Demande d'entente préalable (établissement - AMie) A partir de Mai/juin