Hémorragie digestive basse Quel examen choisir ? Y a t'il une place pour l'embolisation ? O. ERNST LILLE

L'ASP ? Evidemment inutile ! J Clin Gastroenterol Mar;39(3): Ineffectiveness of routine abdominal radiography in patients with gastrointestinal hemorrhage admitted to an intensive care unit. Andrews AH, Lake JM, Shorr AF 0/20

Les opacifications digestives ? Ne sert qu'à retarder la vraie prise en charge. Pratique dangereuse en cas d'urgence... car scanner et artériographie sont alors artéfactés /20

L'artériographie ? Technique de référence... pour ceux qui sont restés au XXème siècle ! 9,5/20 peut mieux faire !

Hémorragie gastrique RIEN sur la série diagnostique… Réalisée dans l’artère hépatique et dans les autres artères du tronc coeliaque.

Heureusement il y avait le scanner réalisé avant...

Gastrique droite normale… sur la série diagnostique… Réalisée dans l’artère hépatique

Série réalisée juste avant l’embolisation décidée sur le résultat du scanner… dans l’artère gastrique droite

Le scanner ? 15/20 reste imparfait Deux articles en 2003 : Ernst O, Bulois P, Saint-Drenant S, Leroy C, Paris JC, Sergent G. Helical CT in acute lower gastrointestinal bleeding. Eur Radiol Jan;13(1): Kuhle WG, Sheiman RG. Detection of active colonic hemorrhage with use of helical CT: findings in a swine model. Radiology Sep;228(3):

Eur Radiol Jan;13(1): Scanner 2 barrettes 19 patients 15 localisations dont 4 sur le grêle Radiology Sep;228(3): Sur l'animal, le scanner peut détecter une hémorragie digestive de débit inférieur au seuil de détectabilité en artériographie...

Scanner et hémorragie digestive basse fin Le scanner peut localiser avec une sensibilité intéressante les hémorragies digestives basses 2 Les études animales montrent que le scanner a une sensibilité supérieure à l'artériographie ==> Le scanner devient une pratique courante dans de nombreux centres.

Scanner et hémorragie digestive basse début 2008 Méta-analyse sur les 5 séries publiées avant patients Clin Radiol Oct;62(10): Multi-detector CT: review of its use in acute GI haemorrhage. Anthony S, Milburn S, Uberoi R. Sensibilité du scanner par rapport à la coloscopie ou la chirurgie : 85% Faux négatifs du scanner par rapport à l'artériographie : 10 % Faux négatifs de l'artériographie par rapport au scanner : 6 %

Conduite à tenir Anthony 2007 Hémorragie gastrointestinale basse => fibroscopie – coloscopie Scanner si - fibroscopie – coloscopie insuffisante pour localiser l'hémorragie ET - hémorragie active ( nécessité de transfuser au moins 4 culots depuis 24 H et/ou patient instable avec TA 100)‏

Protocole d'acquisition Anthony 2007 TRIPHASIQUE Sans injection, phase artérielle, phase veineuse (90S)‏ Extravasation > 100 UH souvent mieux visible en phase veineuse

Hémorragie après fermeture de colostomie Temps artérielTemps veineux

Hémorragie colique sur diverticule Scanner tri-phasique

Ulcération du grêle

Interprétation du scanner - Fuite : diagnostic certain - Tumeur / polype anomalie focale sans fuite : localisation probable - Diverticule sans fuite : insuffisant

Embolisation Technique : Supersélective Spires +- particules

Hémorragie sur pancréatite

Embolisation

Une wirsungorragie

Embolisation

Hémorragie rectale

Artériographie normale... Pas de récidive à 2 ans

Résultats de l'embolisation Faisabilité : 82% (sous réserve de localiser la fuite)‏ Réussite à 1 mois : 62 % (impossibilité d'embolisation + récidive)‏ Ischémies : 10% dont 2% majeures

Hémorragie digestive : proposition de CDAT 1 +- fibroscopie / coloscopie 2 Scanner le plus rapidement possible, au décours de l'épisode hémorragique 3 Scanner négatif : pas d'autre imagerie (pas d'embolisation)‏ Si évolution défavorable recommencer le scanner 4 Scanner positif => Prise en charge chirurgien / réanimateur / radiologue

Hémorragie digestive : Les erreurs 1 Attendre que le patient soit instable 2 Artériographie d'emblée sans scanner 3 Absence de prise en charge multidisciplinaire

Embolisation en urgence mon avis... Jamais systématique : discussion multidisciplinaire A discuter si Fuite au scanner ET hémorragie active ( nécessité de transfuser au moins 4 culots depuis 24 H et/ou patient instable avec TA 100)‏

Un cas particulier... Patient stable et (faux) anévrisme NE PAS ATTENDRE LA RUPTURE POUR TRANSFERER LE PATIENT EN MILIEU SPECIALISE ‏Embolisation ou chirurgie aux heures ouvrables...

Hémorragie digestive Importance du scanner Le faire précocement ++++ Ne pas hésiter à le répéter si négatif ++++ Discussion d'embolisation en urgence : que si fuite + instabilité