ASPECTS ECHO-MAMMOGRAPHIQUES DES CYTOSTEATONECROSES A PROPOS DE 67 CAS A.MAALEJ, CH.DABBECH, S.HADDAR, KH.FAKHFEKH, M.GUERMAZI, J.DAOUD, Z.MNIF, J.MNIF SERVICE D’IMAGERIE MEDICALE CHU HABIB BOURGUIBA-SFAX Sénologie: SENO N°8

Introduction Une cytostéatonécrose peut survenir après un traitement chirurgical conservateur, un acte biopsique, une radiothérapie ou plus généralement tout traumatisme du sein. Ces lésions de cytostéatonécrose sont de diagnostic écho-mammographique. Le recours à l’IRM et à la biopsie percutanée est parfois nécessaire surtout dans un contexte postopératoire pour éliminer une récidive tumorale.

Matériels et Méthodes Etude rétrospective de 67 patientes dont l’âge varie entre 21 et 70 ans. Toutes ces patientes ont bénéficié d’une échographie mammaire. Une mammographie a été réalisée chez 66 d’entre elles.

Résultats un contexte postopératoire a été trouvé dans 55 cas, après traumatisme dans un cas et une découverte mammographique fortuite dans 11 cas. Différents aspects mammographiques ont été observés: Macrocalcifications dystrophiques (n=5) Calcifications en coquille d’œuf (n=8) Zones radiotransparentes (n=30) Seulement une distorsion architecturale du site opératoire (n=16) Une mammographie normale a été notée dans 7 cas

Résultats Les aspects échographiques: Lésions hypoéchogènes atténuantes (n=12), Kystes complexes (n=16), Kystes huileux (n=7), Kystes remaniés (n=13), Plages hyperéchogènes à centre hypoéchogène (n=17), Désorganisation architecturale (n=2). Le recours à une vérification histologique a été nécessaire dans 3 cas.

Mammographie Figure 1: 3 patientes différentes B C Figure 1: 3 patientes différentes Masse claire de contours nettes (A) associée à des macro calcifications rondes (B), siège d’un nodule dense (C)() .

Mammographie Figure 2: distorsion architecturale associée à des macro calcifications dystrophiques. Figure 3: Calcifications en coquille d’œuf.

Echographie (figure 4) Plage tissulaire hyper échogène. Masse hypo échogène très atténuante siège de calcifications. Atténuation des ultrasons et désorganisation de l’architecture du parenchyme mammaire

Echographie (figure 5) Kyste simple. (kyste huileux) Kyste à paroi épaissie. Kyste cloisonné.

Kyste avec bourgeon hyper échogène. Echographie (figure 6) Kyste complexe à double composante kystique et liquidienne Kyste avec bourgeon hyper échogène.

Discussion La cytosteatonécrose est définie par la dégradation enzymatique du tissu adipeux par les propres lipases cytoplasmiques des adipocytes. La morphologie d ’un foyer de cytostéatonécrose est stéréotypé. Toute structure locale normale a disparu à ce niveau. Il est constitué par un matériel nécrotique granuleux, irrégulièrement acidophile, dans lequel persistent, par plages, des noyaux pycnotiques et des membranes cellulaires dessinant les contours de « fantômes adipocytaires».

Discussion Un granulome lipophagique entoure tardivement la zone de cytostéatonécrose ; puis, l ’évolution se fait vers une sclérose d’encerclement. Il peut en résulter une rétraction fibreuse périphérique plus ou moins vascularisée pouvant en imagerie classique prendre l’aspect d’une masse irrégulière et spiculée. La lésion s’entoure d’une pseudo-capsule fibreuse dense avec des zones focales de calcifications. A l ’oeil nu, le foyer de cytostéatonécrose est blanchâtre comme du suif avec une consistance crayeuse classique qui tranche avec le fond jaune du tissu adipeux normal environnant.

Discussion Aspect macroscopique Glande mammaire normale Réaction fibreuse périphérique Zone de cytostéatonécrose Image empreintée de la littérature

Discussion Le diagnostic de cyto-stéatonécrose repose sur des critères cliniques, radiologiques et parfois anatomopathologique après biopsie. 1.Clinique: Notion de traumatisme même minime, de chirurgie (traitement conservateur ou plastie de réduction) ou de radiothérapie. Cicatrice cutanée. Nodule induré, indolore, fixé et mal défini mimant une lésion maligne. Un érythème, une ecchymose, un épaississement cutané ou mamelonnaire, une rétraction cutanée, adénopathie axillaire iagnostic

Discussion 2.Imagerie: Les aspects écho-mammographiques sont polymorphes ( figure 1,2,3,4,5 et 6). Dans un contexte particulier (traumatisme ou chirurgie) le diagnostic est souvent facile. Parfois, découverte mammographique chez des patientes asymptomatiques. Parfois le diagnostic est difficile sur l’interprétation seule des images mammographiques ou échographiques.

Figure 7.1: masse tissulaire hypo échogène hétérogène très atténuante. Aspect inquiétant sur la seule échogarphie.

Figure7.2: mammographie de la même patiente; masse du QSI du SG siège de calcifications dystrophiques en regard d’une désorganisation architecturale (cicatrice opératoire).

Figure 8.1: masse claire retro mammelonaire du SD () siège d’un bourgeon dense ().

Figure 8.2: on retrouve la lésion retro mammelonaire du SD sous forme d’un kyste siège d’un bourgeon.

Figure 8.2: on retrouve la lésion retro mammelonaire du SD sous forme d’un kyste siège d’un bourgeon. Figure 8.3: patiente en décubitus latéral montrant qu’il s’agit d’un contenu mobile et non pas un bourgeon intra kystique.

A B C Figure 9: Kyste huileux; masse claire retro-mammelonaire du SD bien limitée (A et B) qui apparait en échographie sous forme d’une lésion kystique(C).

Discussion 2.Imagerie: Dans un contexte de néoplasie mammaire, parfois il est difficile de faire la part entre cyto-stéatonécrose et récidive tumorale, ce qui nécessite le recours à l’IRM et aux biopsies. IRM: - Partie centrale : signal graisseux; hyper signal T1 et T2, hypo signal T1 et T2 en suppression de graisse, niveau liquidien inconstant. - Partie périphérique annulaire: signal tissulaire fibreux; Hypo signal T1, hyper signal T2. - Prise de contraste variable; absence de prise de contraste de la partie centrale + prise de contraste périphérique absente ou minime, localisée ou annulaire, précoce (1min 30), vasculaire sans washout.

Niveau liquide-liquide SE T1 SE T2 Image empreintée de la littérature

Discussion Les biopsies sont nécessaire dans certains cas: 2.Imagerie: -Néoplasie mammaire traitée par tumorectomie ( diagnostic différentiel: récidive tumorale) -Images échographiques de masses atténuantes ou de kystes complexes sans traduction mammographique pouvant redresser le diagnostic. Savoir user de l’argument évolutif dans certains cas litigieux.

Figure 10: ATCD de traitement conservateur pour un néo de sein. B Figure 10: ATCD de traitement conservateur pour un néo de sein. Kyste homolatéral à paroi épaissie sans traduction mammographique qui a nécessité une micro biopsie sous échographie. Résultat anapath; cyto-stéatonécrose.

Figure 11: masse hypo-échogène atténuante sans traduction mammographique. Résultat anapath; cyto-stéatonécrose.

Conclusion Les lésions de cytostéatonécrose sont de diagnostic écho-mammographique. Leurs aspects sont polymorphes nécessitant une confrontation radio-clinique. Deux éléments importants: Interrogatoire, argument évolutif. Dans les cas les plus difficiles le recours à l’IRM ou à la biopsie percutanée est nécessaire surtout dans un contexte de néoplasie mammaire pour éliminer une récidive tumorale.