LE PLACENTA PERCRETA : ASPECT EN IRM A.Ben Salem, H. Zaghouani, A.Berrich, K.Hmida, L.Goul*, S.Majdoub, T. Rzigua, L.Toulali, H. Amara, H.Khairi*, D. Bakir, C. Kraiem Service d’imagerie médicale, CHU Farhat Hached Sousse. *Service de gynéco-obstétrique, CHU Farhat Hached Sousse.

INTRODUCTION Les anomalies d’insertion placentaire qui comportant les anomalies de localisation et les anomalies d’adhésion induisent une importante morbi-mortalité foetomaternelle. Le placenta percreta est une affection rare, mais actuellement en constante augmentation. Son pronostic est souvent dramatique aussi bien par les complications hémorragiques parfois fatales à la parturiente et/ou au fœtus, que par les complications urinaires ou la perte de fécondité secondaire à l'hystérectomie d'hémostase.

Leurs incidences sont en augmentation car elles sont corrélées au taux de cicatrices utéro-endometriales liées notamment aux césariennes et plus généralement à tout geste endo-utérin.

OBSERVATION Il s’agit d’une femme agée de 32 ans, 2ème geste qui a comme ATCD un accouchement par césarienne. Cette patiente est hospitalisée à 30SA pour saignement. L’échographie obstétricale à montré un placenta recouvrant ayant un aspect accreta. L’IRM placentaire réalisée en trois plans T2 avec des coupes fines a montré la présence d’une solution de continuité au niveau du myomètre envahie par le placenta

L’IRM placentaire: coupe sagittaleT2 présence d’une solution de continuité au niveau du myomètre envahie par le placenta

Coupe frontale T2 placenta recouvrant avec solution de continuité au niveau du myomètre envahie par le placenta

DISCUSSION les anomalies d'adhérence placentaire sont définies par une adhérence excessive du placenta au myomètre. Ils semblent dues à une absence localisée ou diffuse de la caduque basale qui s'interpose normalement entre les villosités trophoblastiques et le muscle utérin permettant à ces villosités d'adhérer, de pénétrer et même de traverser la paroi utérine, ce qui définit respectivement, le placenta accreta, increta ou percreta. Histologiquement, il se distingue de la forme accreta par la présence des villosités placentaires atteignant la séreuse utérine

Dans la forme extrême de placenta percreta, une rupture utérine et une hémorragie profuse peuvent intervenir, mettant en danger la vie de la patiente et de son enfant Fréquence de ces anomalies est estimée à 1/7000 grossesses. Cette pathologie est plus fréquente lorsque le placenta est praevia ou lorsqu'il adhère sur un endomètre lésé (antécédent de césarienne). D'autres facteurs favorisant ont été décrits : curetage, IVG, délivrance artificielle…

Des antécédents de C/S et un placenta prævia sont retrouvés chez notre patiente. L’accroissement du nombre de césariennes semble être l'une des causes principales de l'augmentation de fréquence des anomalies d'adhérence du placenta, d'autant plus que cette insertion est souvent antérieure et basse en regard de la cicatrice de césarienne

Aux deuxième et troisième trimestres, la pratique de l'échographie doppler et, plus récemment de l'IRM, a contribué à améliorer la précision diagnostique. L'atteinte pariétale vésicale est la plus commune, mais des cas d'envahissement vasculaire (artères utérines), du ligament large et de la paroi vaginale ont été décrits

Trois aspects ont été décrits pour cette pathologie : les signes directs, les anomalies du complexe placento-sous-placentaire, et les anomalies vasculaires découvertes au Doppler. Les signes directs prenant l'aspect de prolongements exophytiques extra-utérins hétérogènes sont rares. Plus fréquemment une interruption de la ligne myométriale est seule vue .

Les anomalies du complexe placento-sous-placentaire : le complexe placento-sous-placentaire décrit initialement par Callen est constitué par la limite placentaire échogène, associée à la zone hypoéchogène sous-placentaire, qui correspondrait à la caduque basale. Son interruption focale a été le premier signe décrit, et se retrouve le plus fréquemment.

Les anomalies vasculaires : le Doppler permet, dans un premier temps, d'affirmer le spectre vasculaire des zones hypoéchogènes de l'image exophytique sous-placentaire et d’écarter les diagnostics différentiels non vasculaires tels que l'hématome rétro-placentaire. Ensuite, le Doppler pulsé permet de déterminer le spectre artériel ou veineux du flux sanguin de ces vaisseaux. Le caractère du flux retrouvé dans le placenta percreta est controversé. Il a d'abord été décrit par Rosemond comme veineux, puis comme artériel par Megie

Théoriquement, l'IRM doit confirmer le diagnostic de placenta accreta et déterminer les formes percreta en cas de suspicion échographique de placenta accreta. L'IRM est moins dépendante du morphotype des patientes que l'échographie et offre un champ de vue relativement large. Elle est également moins opérateur dépendant.

CONCLUSION  Le placenta percreta est une affection rare sa prise en charge peut être prévue grâce aux moyens de détection par l’imagerie. L'échographie doppler est considérée comme l'examen de première intention pour le diagnostic et le suivi des anomalies d'adhérence placentaire (accreta et percreta). L'IRM semble compléter les informations apportées par l'échographie, notamment en cas de placenta postérieur ou de placenta percreta à extension vésicale.