DESC Réanimation médicale Saint Etienne Dr Roques Adrien Mai 2005 Diagnostic and pronostic value of procalcitonine in patients with septic shock Clec’h et al. Crit Care Med. 2004;32(5):1166-9. DESC Réanimation médicale Saint Etienne Dr Roques Adrien Mai 2005

CHOC SEPTIQUE Principale cause de mortalité en réanimation Prise en charge précoce bénéfique + ++ River et al. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377 Diagnostic parfois difficile : choc septique / choc non septique prélèvements bactério. négatifs phase précoce Wheeler et al. N Engl J Med 1999; 340:207-214 PROCALCITONINE (PCT): Précurseur de la calcitonine Production augmentée au cours des états de choc septique/ autres processus inflammatoire Hegert et al. Clin Lab 1998; 44:659-670

BUTS DE L’ETUDE Confirmation valeur diagnostique de la procalcitonine. Intérêt de la procalcitonine pour le pronostic du choc septique.

- MONOCENTRIQUE: CHU Bobigny ETUDE - MONOCENTRIQUE: CHU Bobigny - CONTROLEE - PROSPECTIVE: 12 mois PATIENTS :ETAT DE CHOC échocardiographie/ Swan-Ganz CHOC SEPTIQUE CHOC NON SEPTIQUE DECEDES SURVIVANTS J1 J3 CRP, lactates, PCT J7 J10

CHOC SEPTIQUE : - infection documentée ou fortement suspectée combinée avec les critères de Bone CHOC CARDIOGENIQUE : - PAS < 90 mmHg ou - vasopresseurs nécessaires maintient PA IC < 2.2 l/min/m2 PAPO > 14 mmHg ou FEVG < 40 % CHOC HYPOVOLEMIQUE : - administration cristalloïdes, colloïdes ou culots globulaires pour maintient de PA

DONNEES COLLECTEES: - Age, Sexe, SAPS II, APACHE II, type de choc, statut vital à la sortie de réanimation, durée de ventilation et du séjour en réanimation - Prélèvements bactériologiques - Dosage procalcitonine par immunoluminométrie Seuil positif > 0.5 ng/ml - Dosage CRP, lactates ANNALYSE STATISTIQUE: Données analysées selon tests non paramétriques Résultats exprimés en moyenne, PCT par valeur médiane

RESULTATS

RESULTATS 62 PATIENTS EN CHOC SEPTIQUE: 47 patients (76 %) : documentation microbiologique ( 32 patients avec hémocultures positives) SITES D’INFECTION : - pulmonaire 19 % - urinaire 9.5 % - gastro intestinal 6.5 %

RESULTATS 39 % 35. 5 % 3 % 22. 5 %

A J1, PCT: Valeur seuil 1 ng/ml Se 95 % ; Sp 54 % VPP 91 % VPN 70% VALEUR DIAGNOSTIQUE: PCT, CRP, LACTATES à J 1 CHOC SEPTIQUE CHOC NON SEPTIQUE n = 62 n = 13 PCT ( ng/ml) 14 ( 0.3- 767) 1 ( 0.15 – 36) p= 0.003 CRP(mg/l) 122 ( 6-444) 68 (3-134) NS Lactate( mmol/l) 2.4 ( 0.5-18) 3.2 ( 1-25) NS A J1, PCT: Valeur seuil 1 ng/ml Se 95 % ; Sp 54 % VPP 91 % VPN 70%

Valeur pronostique de la procalcitonine ( ng/ml) Choc septique Patients décédés Patients survivants p J 1 16 (0.15—767) 6 (0.2-123) 0.045 J 3 14 (0.2-300) 3 (0.2-52) 0.03 J 7 15 (0.9-197) 1.1 (0.14-49) 0.003 J 10 6.5 (0.3-125) 1.05 (0.11-53) 0.02 A J 1 valeur seuil à 6 ng/ml: prédiction mortalité Se 87.5% Sp 45 %

Valeur pronostique de la procalcitonine ( ng/ml) Choc non septique Patients décédés Patients survivants p J 1 2 (0.15—36) 1 (0.2-9) NS J 3 4 (0.4-23) 0.25 (0.2-32) NS J 7 3 (2.2-5.6) 0.17 (0.14-0.26) NS J 10 4.5 (1.1-6.4) 0.13 (0.11-0.15) NS

Valeur pronostique de la CRP et des lactates Choc septique patients décédés patients survivant P CRP J1 126 (3-444) 81 (6-21) NS J3 154 (51-416) 190 ( 71-296) NS J7 185 (12-286) 148 (13-184) NS J10 96 (46-146) 58 ( 2-150) NS Lactates J1 4 (0.5-25) 1.7 (1-4.6) 0.0001 J3 2.3 (0.7-16) 1.4 (0.3-2.7) 0.0006 J7 1.9 (0.7-7) 1.4 (0.9-4) NS J10 2 (1-5) 1.15 (0.6-5) 0.04

DISCUSSION Procalcitonine: - plus élevées grp choc septique - plus élevées sous grp patients décédés Procalcitonine élevées / bactéries gram + et - Procalcitonine élevées/ Candidémie ( n=2) PROCALCITONINE MARQUEUR DIAGNOSTIQUE ET PRONOSTIQUE DU CHOC SEPTIQUE D’ORIGINE BACTERIEN.

PROCALCITONINE ET INFECTION FONGIQUE: PCT non informative Huber at al. Infection 1997; 25:377-378. PCT élevées chez 2 patients avec candidémies dans cette étude PCT et infection fongique: à évaluer, étude avec effectif suffisant

VALEUR DIAGNOSTIQUE :1 ng/ml PCT utilisée pour diagnostic de choc septique Hegert et al. Clin Lab 1998; 44:659-670 Études multiples : seuil plus élevé ( 5 ng/ml) Oberhoffer et al. Clin Chem Lab Med 1999; 37:363-368 => patients médicaux dans cette étude patients chirurgicaux : procalcitonine de base plus élevées en dehors de sepsis intercurrent

VALEUR DIAGNOSTIQUE : 1 ng/ml Bonne sensibilité mais spécificité basse( 54%) 6 patients PCT élevées groupe choc non septique ELEVATION PROCALCITONINE EN DEHORS D’UNE INFECTION -translocation bactérienne / choc cardiogénique Price et al. Int J Cardiol 1999;72:11-12 - PCT élevée en cas d’inflammation: virose, pancréatite, brûlure, post opératoire, … Meisner et al. Intensive Care Med 1998; 24:680-684

3 PATIENTS PCT BASSE AVEC SEPSIS Rarement décrit Müller et al. Swiss Med Wkly 2001; 131:595-602 Dans cette étude pour ces 3 patients: - 2/3 TP < 50 % - 1/3 hépatopathie alcoolique PCT synthétisé par le foie Meisner et al. Shock 2003; 19:187-190

PCT MARQUEUR PRONOSTIQUE DU CHOC SEPTIQUE valeur seuil 6 ng/ ml PCT utilisée pour évaluer le pronostic des états septiques Zeni et al. Clin Intensive Care 1994; 5(Suppl 2):89-98 Études : valeurs seuil plus basse 1.1 à 1.6 ng/ml Harbarth et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:396-402 => différences de sévérité des patient ? Spécificité basse : 45 % 6 patients avec PCT élevées survivants

CONCLUSION Dosage de la procalcitonine / choc septique - diagnostic précoce ) - monitorage ) Pronostic du choc septique: dosage unique à J1 de la procalcitonine => PCT à interpréter selon sensibilité et spécificité imparfaites Amélioration prise en charge

CRITIQUES Méthodologie Effectif peu nombreux, sous groupes Population mal décrite: patients médicaux / chirurgicaux, sites d’infection => infections localisées, infection pulmonaire: PCT peu élevée voir basse Nylen et al. Am J Med Sci 1996; 312:12-8.

Étude apportant peu de nouveaux éléments DIAGNOSTIC Valeur seuil à 1.1 ng/ml: VPP 94 %, VPN 78 % Se 97 % Sp 78 % Harbarth et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:396-402 Supériorité valeur diagnostique de PCT /CRP CRP => VPP 75 %, VPN 63 % Se 71.8 % Sp 66.6 % Urgate et al. Crit Care Med 1999; 27:498-504

PRONOSTIC Discrimination: sepsis, sepsis sévère, choc septique PCT sepsis 3.1 ng/ml sans infection 0.2 ng/ml sepsis sévère 14.7 ng/ml choc septique 35.1 ng/ml Zeni et al. Clin Int Care 1994; 5 (suppl 2) :89 Pronostic précoce du choc septique : A l’admission ou à J1 : Valeur seuil 1.5 ng/ml Se 100 % Sp 72 % VPP 86 % VPN 92 % De Werra et al. Crit Care Med 1997 ; 25 : 607-13.

PCT corrélée SOFA, APACHE II Meisner et al. Crit Care 1999;3:45-50 Évaluation efficacité traitement patients / pneumopathie sous VM Luyt et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(1):2-3 Rationalisation utilisation ATB / taux de PCT Christ-Crain et al. Lancet 2004; 363(9409):600-7. Évaluation de la cinétique de la PCT + + +