Situation complexe: patient migrant voyageur Demande d'une consultation par un tiers

Patient accompagné par un tiers Pourquoi cela pose un problème au médecin Formation à examen à deux: Pas l’habitude à partager la démarche diagnostique et/ou thérapeutique avec d’autres Toute présence d’un tiers peut être ressenti comme une atteinte à ses prérogatives Peut sentir son pouvoir contesté Impression de ne pas laisser de liberté au patient, ressentir la honte du patient à ne pas se faire comprendre Dimension culturelle de l’exercice soignant peut-être à l’origine de cette difficulté S’interroger plus souvent sur les origines de son propre malaise dans ces situations Le fait d’être accompagné est à intégrer dans la démarche diagnostique et thérapeutique

Patient accompagné par un tiers Patients venant toujours accompagné Couples soudés indissociables Patient sans demande personnelle apparente et qui vient toujours avec la ou les personnes induisant cette demande Fragilité: besoin d’une protection pour affronter le médecin Personne muette assise à côté du patient qui semble là pour que surtout, il ne se passe rien

Patient accompagné par un tiers Présence ou aide de l’accompagnant indispensable? Quel motif de consultation et quels questions va-t-il faire aborder par le médecin? A la demande de qui? Quel lien unit le patient et l’accompagnant? Déroulement peut varier en fonction du rôle de l’accompagnant au sein d’une même consultation et d’une consultation à une autre? Problème de langue? Contexte culturelle (présence du mari)?

Patient accompagné par un tiers Rôle de l’accompagnant Témoin: veille à ce que tout soit dit ou le contraire, mémoires de dires Porte-parole: parle à la place, ressent les symptômes comme le malade Souffleur : « dis au docteur que... » Mémoire du patient: rappel éléments importants, coupe la parole Contradicteur: pas d’accord avec ce que dit le patient Médiateur: intrusif dans la négociation médicale Revendicateur:réclame ce qui est dû au patient Voyeur: rôle de tout les jours poursuivi en consultation

Patient accompagné par un tiers Comment lui demander de quitter la consultation La forme et le fond peuvent dépendre du contexte globale de la consultation Dans le meilleur des cas: « Est ce que vous pourriez nous laisser un moment avec _ afin de préciser certaines choses ?»

Patient accompagné par un tiers Dans l’intérêt du patient Respect des symptômes Efficacité réelle ou supposée d’accepter ou de refuser un tiers dans la relation médecin-malade

Patient migrant Anthropologie: Kant 3 questions existentielles indépendantes de la culture: Que puis-je savoir? Que dois-je faire? Que m’est-il permis d’espérer? Mythe-médecin répond a ses trois questions: notion d’universalité de la médecine Représentations de la maladie liées à la culture d’une société ou d’un individu

Patient migrant Sémiotique Décrire le fonctionnement de la signification et de la communication Chaque patient a ses propres codes pour interpréter ce qu’il ressent et le décrire Le médecin doit ramener ces codes (le symptôme décrit est-il un indice d’une maladie?) à son propre code sémiologique pour répondre au patient Apprentissage de la sémiologie médicale à partir de la formulation usuelle en pratique ambulatoire le plus souvent emprunté au langage des patients Perception déformée ou perturbée des codes du patient par ceux du tiers  perception plus difficile des codes sémiologiques La relation médecin-tiers retire un peu de liberté au patient

Patient migrant Références culturelles Nombreuses et variés selon l’origine ethnique Perturbation du médecin qui n’a plus ses repères habituels Image que le patient a de lui en fonction de ses origines Raison d’une immigration (politique, économique, coeur) La tendance habituelle de l’homme est de se rapprocher de ses références culturelles d’origine en période de crise (maladie) (Tobie Nathan)

Patient migrant Communication verbale Echange = compréhension mutuelle  Intervenants de l’entretien doivent parler le même langage Positif de parler quelques mots pour le médecin si présence d’une population précise dans la clientèle en fonction du lieu d’exercice (proposer l’anglais à certaine communauté) Faculté à entendre l’autre: Degré de sympathie qu’inspire le patient Intérêt porté à ce qu’il a dit Disponibilité intellectuelle Ce que le médecin sait de lui-même Ecoute active: Questionnement fermé pour avoir des réponses plutôt ciblées Reformulation en adaptant le discours

Patient migrant Communication non verbale Non-verbale = dimension affective et socio-culturelle permettant de créer un lien  ne pas se fermer on sait que c’est une consultation un peu plus longue, regard allant de l’un à l’autre des protagonistes (mimique faciale, regard), se rapprocher du bureau pour aller vers l’autre (posture), mimer les signes (gestuelle), voix douce et compréhensive (aspect vocaux), le toucher Le non-verbal peut être le seul élément de communication

Patient migrant Fin de consultation Gestion du temps restant disponible et accessible S’assurer de la bonne compréhension (biofeeback) Répétition des consultations  plate forme communicative Etre amener à demander au patient de venir non accompagné si nécessaire

Patient migrant Relation Médecin-Patient Adapter le langage médical à celui des patients Etre capable de proposer plusieurs registres selon la personnalité ou la culture du patient ou le moment de la consultation ou les motifs de consultation = connaissance réaliste de soi et de ses limites  protection Approche biopsychosociale de la relation médecin-patient  dimension systémique et dynamique Modèle de relation tendant vers le paternalisme en raison du manque de collaboration ou de participation du patient

Conclusion La relation médecin-patient tend vers une perfection qui pourrait être une approche bio-psycho-sociale avec une participation du patient au dialogue et aux décisions la consultation avec un tiers de surcroît migrant impose au médecin de partir d’encore plus loin pour tendre vers cette objectif A la présence d’un tiers embarrassant dans la relation avec le patient et le respect de ses libertés (dont le secret médical) s’oppose parfois son inévitable présence pour aider à communiquer A l’universalité de la médecine s’oppose les références culturelles qu’il faut s’approprier au fur et à mesure des consultations et de son expérience La communication est renforcée pour s’assurer la compréhension du patient et de son accompagnant Impression des patients à propos du SASPASS

Situation complexe Comme Mme Diarra parle français il n’y a pas de raison qu’elle soit à priori accompagnée (accompagnement culturelle) Profiter du voyage de M DIARRA pour la voir seule en consultation afin d’évoquer plusieurs points notamment gynécologiques (contraception, MST, préservatifs) Ça va bien: attitude un peu plus ouverte permet de favoriser l’expression de symptômes, évoquer ces symptômes aussi en fonction de ce qu’on veut prévenir ou rechercher

Bibliographie Théorie et concepts: Médecine générale-Concepts et pratiques: les patient qui consultent: Chapitre 24 les patients accompagnés p70-73 Chapitre 25 les patients migrants p73-77 le recueil de données: Chapitre 57 regarde écouter p194 Leur environnement: Chapitre 28 l’entourage du malade p86-88 Théorie et concepts: Chapitre 40 sémiologie médicale et sémiotique p128-132 Abrégés de médecine générale-Approche bio-psycho-sociale et relation médecin-patient