Relation médecin-malade Société Algérienne de Psychiatrie (SAP) Journée régionale Tizi Ouzou – 09 avril 2011 Relation médecin-malade Mahmoud BOUDARENE psychiatre Tizi Ouzou - www.docteurboudarene.unblog.fr - mahboudarene@yahoo.fr

Définition Relation médecin-malade - concept aux contours confus - intuitif ? 1 - définition selon la nature de la relation ? Relation thérapeutique (objectif précisé = lien thérapeutique )

Définition 2 interdépendance/intersubjectivité mutualité IMPORTANCE DU 2 – définition selon la qualité de la relation : lien vital interdépendance/intersubjectivité mutualité IMPORTANCE DU - Rôle de l’échange/communication et de la parole Rôle de l’information (droit et devoir) éthique - déontologie?

Mais la relation médecin-malade est aussi - rencontre de deux personnalités * avec des sensibilités et des émotions propres * avec les espoirs et les attentes de chacun. - Guérison (soulagement) pour l’un - Reconnaissance/vérification du savoir/pouvoir soignant pour l’autre (Wolkenstein M, Consoli S et al.) - rencontre entre une souffrance et un savoir/pouvoir médical Deux points de vue inconciliables? obligation de résultats (malade) obligation de moyens mais pas du résultat (médecin)

Contrat thérapeutique Sémantique Relation médecin-malade Contrat thérapeutique - médecin et malade non collaborateurs ? - nécessité d’un accord = contrat - fixe les modalités de la relation/devoirs et droits = entente explicite sur un objectif. Soin/Guérison MODELE PATERNALISTE ? Relation thérapeutique

Sémantique 2 - relation basée sur mutualité +++ MODELE DELIBERATIF ? Alliance thérapeutique - partenariat/coopération - projet thérapeutique co-construction - relation basée sur mutualité +++ MODELE DELIBERATIF ? Relation médecin-malade Relation thérapeutique Contrat thérapeutique – consentement éclairé (1947)

Relation médecin-malade Modèle paternaliste Modèle délibératif Le médecin possède savoir médical/pouvoir et objectivité gardien de l’intérêt du patient prise de décisions pour (et à la place) le patient Principe de bienfaisance +++ - le devoir de ne pas nuire ; (serment d’hippocrate: « primum non nocere ») - le devoir de prévenir le mal ou la souffrance ; - le devoir de supprimer le mal ou la souffrance ; - le devoir de faire le bien ou de promouvoir le bien (Parizeau, 1993)

Le sujet n’a aucune initiative sur sa maladie ou sa santé patient n’est pas (plus) capable de décider pour lui-même. Le médecin a le savoir et est expert. Le patient est, selon le médecin, dans l'ignorance. Le patient doit accepter le modèle thérapeutique choisi par le médecin Sa liberté se limite à pouvoir changer de médecin traitant. Le sujet n’a aucune initiative sur sa maladie ou sa santé

En réaction aux expérimentations cliniques menées par les nazis sur des prisonniers, apparait en 1947 dans le code de Nuremberg la notion de consentement éclairé du malade. La majorité des pays occidentaux passe progressivement du modèle paternaliste au nouveau paradigme nommé «modèle délibératif». Exemple de la Belgique: loi sur les droits des patients qui introduit la notion de contrat thérapeutique.

Relation médecin-malade Modèle paternaliste Modèle délibératif dialogue patient - médecin consentement éclairé (Parizeau, 1993) autorisation de l’acte médical entente /alliance+++ thérapeutique Écueil? incapacité de donner un consentement à l’acte médical enfant handicapé mental personne dans le coma personne âgée confuse - conscience de soi  - raison - sens moral minimum Personne au sens de H. T. Engelhardt, E. Kant

- Patient sans connaissance médicale - mais en mesure d'évaluer les impacts de la décision médicale. - et ayant la possibilité d'exercer son jugement et d'évaluer si le traitement proposé est acceptable. - Pour pouvoir exercer son jugement, le patient doit avoir accès à l'information médicale ! dialogue nécessaire. - Le médecin doit laisser son patient prendre les décisions qui affecteront sa vie. Droit à l’information = DROIT HUMAIN EXERCICE DU LIBRE ARBITRE +++

Deux conceptions dans la définition du rôle du médecin médecin efficace, imperturbable, vision objective du patient et de sa maladie, peut ainsi prendre des décisions d'expert et gagner en efficacité Modèle paternaliste/Neutralité émotionnelle (transfert) médecin empathique et humain qui s'intéresse à la maladie de chaque patient, mais aussi intérêt au vécu de la maladie à sa situation personnelle, sociale, à son histoire Modèle délibératif/Partage des émotions (empathie)

malade médecin plainte rationalité subjectivité représentation subjectives des causes vérité de la maladie substitution impossible croyance en lui même malade (parfois complaisance-hypocondrie) objectivité du savoir médical défaillance de l’exercice de la médecine ? Projection /empathie? expérience vécue objectivité mise en réserve angoisses connaissances (G.Canquilhem)

projection dans la situation du malade Transfert/contre transfert empathie « comprendre » les sentiments et les émotions d'une autre personne « Faculté de s'identifier à quelqu'un, de ressentir ce qu'il ressent » (psychologie). « saisir avec autant d'exactitude que possible, les références internes et les composantes émotionnelles d'une autre personne et à les comprendre comme si l'on était cette autre personne » (Carl Rogers).

L’empathie médecins empathiques - plus altruistes - moins de buts personnels: carrière, prestige… Une majorité de patients souhaitent une relation de type humain avec leur médecin La relation interpersonnelle médecin - patient = cas particulier d'une relation intersubjective - intersubjectivité = expérience qui se co-construit lorsque deux ou plusieurs personnes se rencontrent. - dans la relation entre deux sujets, une série d'ajustements se met en œuvre pour qu'ils puissent communiquer et se répondre l'un à l'autre.

L’empathie - La Légitimation du vécu du patient = point central de la relation empathique = condition pour offrir un soutien pour le futur - La légitimation donne au patient la confirmation que le médecin * peut le comprendre, * peut reconnaître le bien-fondé de ses pensées et de ses émotions médecin et patient expérimentent et partagent, l'espace d'un moment, un vécu L’un participe à l'humanité de l'autre et vice versa

Le rôle du médecin est-il d'être empathique avec son patient ?

La relation médecin-patient se fonde sur une inégalité le patient est dans un état de faiblesse. Le patient est dénué de tout pouvoir lorsque le médecin ne lui fournit pas les informations sur sa maladie ou emploie un jargon médical qu’il ne maitrise pas. Pour le patient, s’informer en dehors du cabinet médical est positif mais risque d’avoir une représentation schématique de la maladie. Rien ne remplace les échanges vivants d’un patient avec son médecin, ce dernier doit répondre sans se dérober aux questions posées, y compris les plus gênantes !

Ecouter et entendre Une écoute médiocre favorise le nomadisme médical. A l’inverse, un patient qui bénéficie d’une écoute attentive suit mieux son traitement et vit mieux avec sa maladie. La relation médecin-malade doit être harmonieuse et doit permettre d’aborder les deux principaux écueils dus à la chronicité de la maladie : l’impact de la maladie sur la qualité de vie et l’observance thérapeutique. Un dialogue médecin/malade de qualité se fonde sur une écoute attentive et personnalisée de la part du médecin. Rien de plus perturbant pour un patient que d’être face à un médecin visiblement distrait et dont l’écoute est flottante !

Neutralité (bienveillante) de la relation ? La relation médecin-malade est une relation humaine qui n’est pas d’être neutre, Mise en jeu de sentiments positifs/négatifs des deux côtés. sentiments qui facilitent ou entravent la communication. La personnalité du malade et celle du médecin influencent la relation thérapeutique, empathie/sympathie - rejet/désinvestissement

le médecin idéal est pour le patient celui qui pourra être à la hauteur de ses multiples espérances, le patient idéal est, pour le praticien, celui qui lui permettra au mieux de satisfaire sa vocation ; c’est à dire à la fois ses attentes conscientes et ses désirs inconscients. Wolkenstein M,  Consoli S et al.

Le dialogue médecin-malade : l’art de guérir C’est dans la relation thérapeutique, tissée patiemment au fil des consultations et du dialogue médecin-malade - un dialogue singulier qui se nourrit de la conscience du premier et par la confiance du second -, que réside, sans doute, l’art de guérir. Parce que, si le savoir médical donne au praticien les moyens scientifiques pour traiter, avec compétence, la maladie, c’est de la magie du lien de confiance mutuelle tressé par les deux partenaires, médecin et malade, et de cette alchimie particulière qui s’en dégage que le traitement de la maladie se transforme, comme par enchantement, en « soins de l’homme » et en guérison. « Prendre soin de l’Homme », la raison de la médecine, la mission du praticien.

Doser, avec intelligence et sagesse, le mélange savoir et connaissances scientifiques avec le magique d’une relation savamment pétrie tantôt d’empathie (quelques fois de sympathie), tantôt de neutralité bienveillante, de paternalisme ou encore d’autorité… art de guérir 

L’art de guérir: la « botte secrète » de la compétence médicale « Une botte secrète » qui ne s’apprend pas sur les bancs de la faculté de médecine mais qui prend progressivement forme dans l’esprit du médecin en devenir, au contact permanent des ainés. Car si la médecine est sûrement une science dont les connaissances se renouvellent de façon continue, elle est aussi un art. C’est cet art qui fait la différence entre le médecin qui traite et celui qui soigne. Une distinction de taille que le patient a vite fait de discerner.

Conclusion “le médecin doit garder à l’esprit que soigner ne signifie pas toujours guérir. Guérir une personne, c’est aussi l’accompagner, la soutenir et la soulager de ses maux” (S. CONSOLI) Toujours garder à l’esprit que traiter la maladie c’est bien, soigner l’Homme c’est mieux - www.docteurboudarene.unblog.fr - mahboudarene@yahoo.fr