COURAGE Nuclear Differential Improvement in Stress Myocardial Perfusion Ischemia following Percutaneous Coronary Intervention as compared with Optimal Medical Therapy Alone: Nuclear Substudy Results from the Clinical Outcomes Using Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) Trial Shaw LJ AHA 2007

NOM Objectif Evaluer l’amélioration de l’ischémie silencieuse et sa conséquence pronostique dans un sous-groupe de patients de l’étude COURAGE* chez lesquels a été réalisée une scintigraphie myocardique (SPECT). Etude Étude randomisée, multicentrique, réalisée au Canada et aux USA de 1999 à Critères d’inclusion Coronariens stables, angor CCS class I-III, mono, bi ou tritronculaires, ischémie objective, anatomie coronaire compatible avec ATL Méthodologie COURAGE COURAGE Nuclear ATL = angioplastie transluminale percutanée * Etude COURAGE : évaluation de 2 groupes de patients (ATL + traitement médical vs traitement médical seul) dont les résultats ont conclu à l’inutilité de l’ATL en prévention de mortalité ou IDM, chez le coronarien stable sous traitement médical rigoureux Shaw LJ AHA 2007

NOM Schéma de l’étude Coronariens stables avec ischémie chronique symptomatique ayant bénéficié d’un SPECT* n = 311 R Tt médical conventionnel (n = 154 ) Critères de jugement Amélioration ischémique Mortalité totale, IDM non mortels selon étendue de l’ischémie et ischémie résiduelle Réalisation d’un nouveau SPECT après 6 à 18 mois (moyenne jours) ATL + Tt médical conventionnel (n =159) COURAGE COURAGE Nuclear Suivi 2,5 à 7 ans (médian = 4,6 ans) Shaw LJ AHA 2007 * ischémie considérée comme modérée à sévère si > 10% de la surface myocardique impliquée Sous-groupe de patients de l’étude COURAGE

NOM Résultats Résultats anatomiques COURAGE Nuclear Etendue ischémique 33,3% 19,8% p = 0,004 8,2% 5,5% (4,7-6,3%) index6-18 mois ,6% index6-18 mois 8,1% (6,9-9,4%) Moy. = - 2,7% (IC 95 = - 1,7 à – 3,8%) Moy. = - 0,5% (IC 95 = - 1,6 à 0,6%) Tt Méd. n = 154 P < 0,001 Diminution de l’ischémie myocardique > 5 % ATL n = 159 ATL + Tt médicamenteux (n =159) Tt médicamenteux seul (n=154) Dans le groupe ATL, diminution significative de l’étendue de l’ischémie myocardique estimée par scintigraphie pratiquée 6 à 18 mois après la revascularisation, par comparaison avec le traitement médical conventionnel seul Shaw LJ AHA 2007

NOM Résultats Résultats fonctionnels à 6-18 mois COURAGE Nuclear ATL + Tt médicamenteux (n =159) Tt médicamenteux seul (n=154) p < 0,0077 p = 0,15 0% 25% 50% 75% 100% ≥ 1 CCS Sans angor % patients traités par nitrés : groupe ATL : 64 % groupe Tt médicamenteux seul : 75 % (p = 0,03) Amélioration fonctionnelle significative dans le groupe ATL vs traitement médical conventionnel seul après 6 à 18 mois de suivi, concordante avec la diminution de l’ischémie myocardique Shaw LJ AHA 2007

NOM Résultats Résultats pronostiques COURAGE Nuclear p = 0,037 0% 10% 15% 25% 30% RR = 0,47 ↘ i sch > 5% (n = 82) Sans ↘ i sch (n = 231) Taux mortalité et IDM selon étendue ischémique Pronostic (mortalité, IDM) proportionnel à l’étendue de l’ischémie myocardique 0% 10% 20% 30% 40% 0% (n = 22) 1-4,9% (n = 160) 5-9,9% (n = 94) > 10% (n = 61) Taux mortalité et IDM selon ischémie résiduelle p = 0,063 p = 0,023 p = 0,063 ≥ 1 CCS class Sans angor Isch : ischémique Shaw LJ AHA 2007

NOM L’angioplastie en complément du traitement médical conventionnel est plus efficace que le traitement médical conventionnel seul pour diminuer significativement l’ischémie myocardique. Le bénéfice est d’autant plus grand que l’ischémie myocardique avant ATL est étendue. Conclusion COURAGE Nuclear Shaw LJ AHA 2007

NOM Ces données préliminaires révèlent que : – la mortalité et le ré-infarctus sont proportionnels à l’ischémie myocardique repérée par scintigraphie. – une diminution ≥ 5% de l’ischémie s’accompagne d’une diminution du risque. –la preuve de l’ischémie myocardique avant la pratique d’une ATL coronaire est légitime D’où un rôle potentiellement stratificateur de la scintigraphie myocardique : – Cible thérapeutique : diminuer ischémie > 5% pour améliorer le pronostic – Stratégies thérapeutiques : doivent intéresser avant tout les coronariens avec ischémie étendue donc sévère Discussion COURAGE Nuclear Shaw LJ AHA 2007