Symposium Boston Scientific 25 janvier 2012 ; 17h – 19h Salle Endoume Le Rotablator : plus de vingt ans et pas une ride ! L’histoire d’un classique dont on ne peut se passer. Modérateurs : P. Dupouy (Antony), V. Stratiev (St Denis), P. Meyer (St-Laurent-du-Var) Quelles indications en 2012 ? P. Meyer (St-Laurent-du-Var) Rotablator en bail-out sur échec d’angioplastie P. Commeau (Ollioules) Tips & Tricks - Comment apprivoiser le guide ? B. Huret (Caen) - Technique de fraisage P. Brunel (Nantes) - Quand s’arrêter de fraiser pour compléter au ballon? M. Gilard (Brest) Comprendre et gérer les complications - Rupture de coronaire G. Robert (Perpignan) - La coronaire ne circule plus T. Lhermusier (Toulouse) La fraise bloquée ne revient pas P. Meyer (St Laurent du Var) Conclusions

Le Rotablator : l’histoire d’un classique dont on ne peut se passer Le Rotablator : l’histoire d’un classique dont on ne peut se passer. Que reste-t-il des indications de l’athérectomie rotative en 2012 ?

Fraise abrasive revétue de particules de diamant, tournant à haute vitesse : 130 à 200.000 tours/mn, pratiquant une abrasion sélective de tout matériel ayant perdu son élasticité, en le pulvérisant en microparticules éliminées dans la circulation Elastic tissue Inelastic tissue

RotablatorTM RotalinkTM Advancer Rotawire Floppy guide wire extra support RotablatorTM RotalinkTM Advancer

abrase toute aspérité et bourgeon athéromateux intra-luminal L’athérectomie rotative prépare l’action du ballon et du stent afin d’obtenir à moindre risque un meilleur résultat. Le fraisage abrase toute aspérité et bourgeon athéromateux intra-luminal améliore la distensibilité de l’artère, décroute l’arc calcaire, diminue le stress d’étirement, limitant le risque de macrodissection, taille un chenal lisse et régulier au sein de l’athérome Plus la lésion est rigide, fibro-calcifiée, plus ce mordançage (debulking) est utile pour faciliter et sécuriser l’angioplastie… Effet du ballon Effet du rotablator

Registre du GACI. Pourcentage d’utilisation du Rotablator Les centres expérimentés ont rapidement appris à maîtriser le rotablator en situation de sauvetage sur des lésions indilatables et l’ont adopté pour sécuriser l’angioplastie des lésions complexes, notamment calcifiées, à une époque où les stents n’étaient utilisés qu’en stent-by … Fourrier JL, Bertrand ME, Auth DC, et al. Percutaneous coronary rotational angioplasty in humans : preliminary report. J Am Coll Cardiol 1989;14:1278–82.

Rotablator en bail-out Undilatable non compliant lesions treated with the rotablator. Reisman M. Circulation 1993 Série rétrospective de 67 patients traités par rotablator après échec d’angioplastie à une pression d’au moins 12 B. Succès primaires : 96% IDM non Q : 6% IDM avec ondes Q : 0 Chirurgie en urgence : 0 Décès : 0 Pression d’inflation efficace après rota : <6B chez 78% et <10B chez 98% Taux de resténoses : 36%

Mr Bou…67 ans. Polyathéromateux. Angor cl II. Syndrome de Leriche. Thrombose aortique en attente de chirurgie. Coronarographie et ATC par voie radiale 5F Lésion indilatable à 22 bars. Rupture des ballons viva primo 3.5 x 29, Expleo 3.5 x 20, maxxum energy 3.0 x 9…

Rotablator 1.75 mm en bail out après échange de guide (7F AR2 - voie radiale) puis mise en place d’un NIR 3.5 x 25

Rotablator sur lésion infranchissable au ballon Mme Bla…66 ans. Angor cl II. Sténose critique de la droite. Absence de lésion du réseau gauche. Tentative d’angioplastie au ballon : échec ; lésion infranchissable. Adressée à l’ IAT pour rotablator

Fraise 1.5 NIR 32 mm

Choix optimal du ballon après rotablator Kaplan BM Choix optimal du ballon après rotablator Kaplan BM. Am J Cardiol 1996 ;78 : 1124-9. Analyse rétrospective du taux de revascularisation itérative chez 311 pts traités sur 339 lésions par rotablator TVR selon le ratio fraise/artère : F/A entre 0.6 et 0.8 : TVR = 15 % F/A > 0.8 : TVR = 25 % TVR selon le ratio ballon/artère : B/A <1 : TVR = 11 % B/A >1 : TVR = 25 % Malgré un meilleur résultat primaire, une stratégie agressive d’utilisation des fraises ou du ballon s’avère délétère p = 0.04 p=0.006

STRATAS JACC 1998 ; 31 : 455 A 500 patients randomisés 250 pts : stratégie agressive d’athérectomie par des fraises de taille croissante jusqu’à un ratio F/A de 0.7 à 0.9 sans angioplastie au ballon ou avec gonflage à basse pression 250 pts : stratégie classique d’athérectomie moins complète (ratio F/A de 0.6 à 0.8) mais suivie d’une angioplastie au ballon (ratio B/A : 1.1 à 1.3 ; 6 atm) Follow-up À 6 mois Stratégie agressive 238 pts Stratégie classique 244 pts p MLD 1.22 +/-0.72 1.31 +/-0.69 ns décès 2.5 % 5.1 % Infarctus 1 % TVR 34.5 % 27.4 % 0.08

Ratio optimal F/A : 0.6 à 0.8 B/A : 1 Séquences brêves / temps de repos Règimes stables +++ 130 à 200.000 rpm

ERBAC study Reifart N et al. Circulation 1997 ; 96 : 91-8. Etude randomisée portant sur 685 patients porteur de lésions natives complexes, comparant l’efficacité du ballon (222 pts), du laser (232 pts) et du rotablator (231 pts) End point : lésion résiduelle <50% sans décès, ni infarctus, ni pontage en urgence PTCA ELCA PTRA p SR % 35+16 33+15 0.24 Succès % 79.7 77.2 89.2 0.002 MACE % In hosp 3.1 4.3 3.2 0.71 One year 36.6 47.9 45.9 0.05

Registre du GACI. Pourcentage d’utilisation du Rotablator Au milieu des années 90, le stent sort de son indication traditionnelle d’outil de bail-out pour s’imposer comme complément indispensable du ballon, d’autant qu’on commence à maîtriser le risque de thrombose Le rotablator est vite confiné à la niche du traitement des lésions infranchissables ou indilatables BENESTENT STRESS Stenting without Coumadine

Synergie Rotablator-Stent Le rotablator décroûte l’arc calcifié, améliore la compliance de l’artère, lisse les aspérités pariétales, prépare un tunnel cylindrique, facilite l’introduction du stent, limite le risque de déchirure du polymère, favorise une bonne apposition à la paroi. Le stent stabilise les dissections dues au rota et au ballon augmente le gain initial par sur-expansion de l’artère diminue le risque de resténose, en particulier les DES

Angioplastie des lésions calcifiées La présence de calcifications à l’ampli de brillance augure une augmentation du risque de l’ATC Bredlau. Circulation 1985 d’avantage de dissections De Franco. Circulation 1994 un moins bon résultat primaire une mauvaise apposition des stents Le rotablator nous a permis de traiter ces lésions, qui sont souvent des contre-indications à la chirurgie, dès le début des années 90, permettant d’étendre les indications de l’angioplastie à certains patients inopérables, voire aux échecs de la chirurgie (stand-by reverse)

Mr Fri… 81 ans : 5 ponts en 1995. SCA deux ans plus tard Angor résiduel aggravé. Douleurs de repos depuis 8 jours, réfractaires au traitement, réalisant un état de mal angineux Ischémie sous épicardique antéro-latérale Coronarographie Fonction gauche correcte : FE : 52% Séquelle inférieure

Ponts Ao…MBG1…Cx Ponts Ao…IVP…RVG

Sténose massivement calcifiée du tronc et de l’IVA non pontée du fait d’une erreur de cible, la mammaire alimentant en fait la diagonale

Rotastent du tronc et de l’IVA. après stent Phytis. 8F JL5. Rotawire. Fraises 1.5, 1.75, puis 2.0 mm Ballon 2.5 x 20 Phytis 3.0 x 16

Survie à 9 mois sans événement Optimal therapy for calcified lesions Hoffmann R. AJC 1998 ; 81 : 552-7. 306 patients porteurs de lésions calcifiées sur des artères d’au moins 3 mm ont été traités par rotablator, stent ou couplage des deux. Rotablator 147 pts Stent 103 pts Rota-stent 56 pts p Pré MLD 1.01 +/-0.46 1.06 +/-0.57 1.12 +/-0.45 ns Post MLD 2.29 +/-0.55 2.88 +/-0.51 3.21 +/-0.49 <.0001 Survie à 9 mois sans événement 67 % 77 % 85 % 0.06

Stent et Rotablator sont complémentaires et synergiques, à tel point qu’on envisage avec un certain succès de substituer la tumorectomie à la radiothérapie pour traiter le cancer de la coronaire (resténoses intra-stent diffuses ou prolifératives)

Clinical recurrence rate at 6 months Immediate and long-term outcomes of rotational atherectomy versus balloon angioplasty alone for treatment of diffuse in-stent restenosis. Lee SG (Seoul, Korea) Am J Cardiol 1998 ; 82 : 140-3. Consecutive, prospective, non randomized study performed to compare the effects of rotational atherectomy plus balloon angioplasty (36 patients) with those of balloon angioplasty (45 pts) alone, for treatment of diffuse in-stent restenosis. Acute results : In the BA group, acute lumen gain after repeat PCI was significantly lower than that of the original stenting procedure (1.94 +/- 0.63 vs 2.37 +/- 0.51 mm, p <0.05). In the RA + BA group, however, acute lumen gain of repeat intervention was similar to that of the original stenting procedure (2.16 +/- 0.52 vs 2.26 +/- 0.66 mm, p = ns). Clinical recurrence rate at 6 months lower in the RA + BA group than in the BA group : - 47% (p <0.05)

Rotational Atherectomy for the Treatment of Diffuse In-Stent Restenosis : Acute and Long-Term Resuls Mehran R.(Washington Hospital Center) ACC 1999 126 resténoses diffuses intra stent, traitées par rotablator, ballon et si nécessaire adjonction d’un stent dans le stent (27%). Taux de succès primaire : 100 %. Lesion length 18  2 mm Reference diameter 2.85  0.4 mm Final diam. Sten. 18.7  4 % In-hosp non-Q MI 7.9 % In-hosp. MACE 0 % One-year TLR 22.5 % MACE = death/MI/urgent revasc; TLR = target lesion revasc

The Randomized ROSTER Trial Samin K. Sharma The Randomized ROSTER Trial Samin K. Sharma. ACC 99 Mount Sinai Hospital, New York, USA Long term follow-up (TCT 99) 6 months restenosis rate is significantly lower in the group of patients treated with rotational atherectomy : 20% versus balloon angioplasty : 40% P = 0.02

Follow-Up : Event Free Survival 1.0 8.9% p=0.005 0.8 20.4% 0.6 PTCA ROTA Events : • Death • Myocardial Infarction • Target Lesion Revasc. 0.4 0.2 months 1 2 3 4 5 6 7 8

Baseline Results : Procedures Burr size (mm) Burr ≥2.0mm (%) # of burrs/pt. Burring time (sec) Burr/artery (QCA) Burr/stent Balloon size (mm) Balloon ≥3.0mm (%) Balloon/artery (QCA) Balloon/stent Inflation time (sec) Inflation pressure (atm) Pressure > 10 atm (%) PTCA (n=146) 3.2±0.4 89.6 1.2±0.2 1.0±0.2 225±132 12.7±3.2 69.4 ROTA (n=152) 2.1±0.3 77.3 1.9±0.7 144±96 0.8±0.1 0.7±0.1 3.3±0.4 89.8 1.3±0.2 1.1±0.1 143±90 6.1±3.3 7.2

Rotablation is recommended for preparation of heavily calcified or severely fibrotic lesions that cannot be crossed by a balloon or adequately dilated before planned stenting ( class I level C)

Que reste-t-il des indications du rotablator en 2012 ? Lésions infranchissables au ballon Lésions indilatables (au ballon) Lésions massivement calcifiées Longues lésions sur artères grêles Lésions bourgeonnantes Lésions ostiales ou de bifurcation Certaines resténoses

Mme Gil… 71 ans, Coquette, sportive. Angor classe II (tennis) FR : hérédité ; dyslipidémie, HTA

Mme Gil… 71 ans, Coquette, sportive. Angor classe II (tennis) FR : hérédité ; dyslipidémie, HTA

Rotastent par une fraise de 2 mm puis un Taxus 38 mm Suites simples asymptomatique à 2 ans. Joue au Tennis…

Mme V… 87 ans, très pimpante, Obèse ; insuffisante rénale (Cl : 32 ml) ; HTA Infarctus latéral par thrombose Cx. Lésions critiques massivement calcifiées IVA / CD Récidive angineuse prolongée avec OAP, lésion sous endocardique circonférentielle et élévation de troponine significative à J20. Récusée pour pontages

Rotablator et implantation de prothèses actives longues délivrant un limus sur les 2 axes A 18 mois, vit seule, autonome et active. asymptômatique sous traitement médical optimal

Drug Eluting Stents Better Than Bare Metal Stents After Rotational Atherectomy. A Propensity Score Adjusted Comparison in Revascularization, Mortality and MACE Mrabet K, Meneveau N, Descotes-Genon V et al. Circulation. 2010 ; 122 : A17662 Single centre registry including all consecutive cases of RA use. After RA, 114 patients received BMS and 110 received DES. No significant difference was observed in clinical characteristics between groups. Two cases of coronary perforation occurred, 7 lesion failure, and 12 transient no-reflow. At 1 year, significantly lower rates of vessel revascularization (2% vs 12%, p=0.005), all-cause mortality (5% vs 14%, p=0.05) and MACE (10% vs 22%, p=0.02) were observed in the DES group vs BMS group. Adjustment on the strata of the propensity score did not significantly change these results

La préparation des lésions complexes fibro-calcifiées par athérectomie rotative avant implantation d’un stent délivrant un principe actif donne d’excellents résultats à long terme… Faut-il pour autant préparer toute lésion calcifiée par le rotablator avant d’implanter un stent actif ?

ROTAXUS Richardt G. TCT 2011 But : évaluer l’efficacité d’un rotablator systématique avant implantation d’un stent actif Taxus. L’action du rotablator facilite l’insertion du stent et diminue le risque de déchirure délétère de son polymère, assurant une diffusion optimale du principe actif et permettant une meilleure apposition du stent, à mettre en balance avec le surcroît d’agression pariétale qui stimule la réaction cicatricielle fibro-proliférative. Etude randomisée multicentrique allemande portant sur des lésions de novo modérément à fortement calcifiées siégeant sur des coronaires natives ayant en plus au moins l’une des caractéristiques suivantes : Siège ostial Lésion de bifurcation Lésion d’au moins 15 mm de long End point primaire : in stent late loss à 9 mois Critères d’exclusion IDM < 3mois FE< 30% Lésion du tronc commun Présence d’un thrombus Dissection pariétale

ROTAXUS angiographic characteristics Richardt G. TCT 2011

ROTAXUS Procedural characteristics Richardt G. TCT 2011

ROTAXUS Procedural outcomes Richardt G. TCT 2011

ROTAXUS Procedural outcomes Richardt G. TCT 2011

ROTAXUS In hospital outcomes Richardt G. TCT 2011

ROTAXUS QCA data ; initial procedure Richardt G. TCT 2011

ROTAXUS QCA data ; reangiography at 9 month Richardt G. TCT 2011

ROTAXUS Events at 9 month Follow-up Richardt G. TCT 2011

ROTAXUS Conclusions Richardt G. TCT 2011 Rotational atherectomy + PES implantation was not superior to balloon dilatation + PES implantation in reducing the primary endpoint of late lumen loss at 9 months indicating that rotablation does not increase efficacy of DES in calcified lesions The superior acute gain obtained by rotablation was counter-balanced by an increased late loss resulting in a neutral effect on restenosis Balloon dilatation with provisional rotational atherectomy prior to stenting remains the default strategy for complex calcified lesions in the DES era Mais qu’aurait donné un mordançage utilisant le ratio fraise/artère optimal de 0.6 à 0.8 suivi de l’implantation d’un stent délivrant un principe actif plus efficace que le Paclitaxel sur des lésions plus complexes, massivement calcifiées, exclues de cette étude ?

Reste-t-il une place au rotablator dans le traitement de la resténose diffuse ou proliférative intra-stent ? Incontournable dans certaines situations : Resténoses diffuses sur vaisseau calcifié, peu propice à la surexpansion du stent en place et à l’extrusion du matériel En cas de malfaçon de la première angioplastie Fausse resténose par non ouverture du stent Montage de stents sur bifurcation mal réalisé Bien utilisé, le couplage rota-ballon pourrait donner un bon résultat durable, particulièrement en utilisant un ballon délivrant un principe actif ou en doublant le stent en place par un stent actif ayant la plus faible perte tardive possible (limus).

le paradoxe du rotablator Le rotablator est un outil indispensable dont un centre haut volume doit avoir une bonne maîtrise : en situation de sauvetage pour l’abord des lésions fortement calcifiées dans certaines formes et localisations de la maladie Pour traiter quelques resténoses intra-stent mais attention aux complications…. d’autant que sa courbe d’apprentissage et le maintien d’un bon niveau d’entrainement sont difficilement conciliables avec la relative rareté de ses indications !

Symposium Boston Scientific 25 janvier 2012 ; 17h – 19h Salle Endoume Le Rotablator : plus de vingt ans et pas une ride ! L’histoire d’un classique dont on ne peut se passer. Modérateurs : P. Dupouy (Antony), V. Stratiev (St Denis), P. Meyer (St-Laurent-du-Var) Quelles indications en 2012 ? P. Meyer (St-Laurent-du-Var) Rotablator en bail-out sur échec d’angioplastie P. Commeau (Ollioules) Tips & Tricks - Comment apprivoiser le guide ? B. Huret (Caen) - Technique de fraisage P. Brunel (Nantes) - Quand s’arrêter de fraiser pour compléter au ballon? M. Gilard (Brest) Comprendre et gérer les complications - Rupture de coronaire G. Robert (Perpignan) - La coronaire ne circule plus T. Lhermusier (Toulouse) La fraise bloquée ne revient pas P. Meyer (St Laurent du Var) Conclusions

Le rotablator est un outil indispensable… mais attention aux complications Spasmes réfractaires Troubles conductifs et rythmiques Verrous circulatoires Dissections plus ou moins grave Création d’un néochenal sous adventiciel Rupture de coronaire… Rupture du guide Rotablator captivus Le plus souvent évitables par une bonne stratégie et une technique irréprochable…