F Rahmouni B. Nouasria Service des maladies infectieuses CHU Béjaia INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS (IAS) « healthcare-associated infections » Nouvelles définitions, Généralités et Prévention F Rahmouni B. Nouasria Service des maladies infectieuses CHU Béjaia

INTRODUCTION IAS =Problème majeur de santé publique prioritaire pour nos hôpitaux Tout le monde en est conscient !! L’ IAS : bon marqueur de non qualité  Morbidité importante et Mortalité non négligeable SURCOUTS importants Programme de prévention :objectif primordial de santé publique

INTRODUCTION Proportion de souches bactériennes multi résistantes aux ATB de plus en plus importante dans nos hôpitaux Le niveau de résistance des bactéries aux antibiotiques est un marqueur du niveau d’hygiène d’un hôpital

L’Infection associée aux soins Il est important de reconnaître le caractère associé aux soins d’une infection car le choix du traitement est conditionné par la résistance fréquente des bactéries aux ATB Certaines IAS sont à déclaration obligatoire La surveillance des IAS est recommandée pour améliorer la démarche qualité de soins

DEFINITION DE L’IAS C’ est toute infection survenant au cours ou à la suite d’une prise en charge diagnostique thérapeutique ,préventive ou éducative d’ un patient et si elle n’était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge L’IAS comprend l’infection nosocomiale (IN) infection contractée à l’hôpital en établissement de santé et les infections contractées lors des soins délivrés hors établissement de santé

DEFINITION DE L’IAS La présence de signes cliniques significatifs est nécessaire Les colonisations asymptomatiques (urinaire,cathéter sans symptôme,isolement d’une bactérie sur une cicatrice sans signes inflammatoire, colonisation bronchique et les infections présentes ou en incubation lors du contact avec le système de santé n’entrent pas dans la définition

DEFINITION DE L’IAS Les critères d’éligibilité reposent sur la délivrance d’un acte de soins, au sens large,par un professionnel de santé,ou le patient ou son entourage encadré par un professionnel (soins auto dispensés,ambulatoires) Les IAS concernent les patients ,les professionnels de santé et les visiteurs

DEFINITION d’une Infection nosocomiale Infection acquise ou contractée lors d’un séjour dans un établissement de soins Cette infection était absente au moment de l’admission du patient Classiquement considérée comme nosocomiale si elle apparaît après un délai de 48 h d’hospitalisation

DEFINITION d’une Infection nosocomiale Le caractère nosocomial d’une infection du site opératoire ( ISO ) est affirmé si elle survient dans les 30 j suivant l’intervention Ou dans l’année en cas de mise en place de matériel étranger (prothèse, implants ..) et ceci bien que le malade ne soit plus hospitalisé

Circonstances de survenue des IN Ces infections peuvent être directement liées aux soins (l’infection sur cathéter) ou simplement survenir lors de l’hospitalisation indépendamment de tout acte médical (épidémie de grippe épidémie de légionellose )

Circonstances de survenue des IN Infections d’origine endogène le malade s’infecte avec ses propres germes à la faveur d’un acte invasif et /ou en raison du terrain fragile

Circonstances de survenue des IN Infections d’origine exogène: -infections croisées transmises d’un malade à l’autre par les mains ou les instruments de travail du personnel -infections provoquées par les germes du personnel porteur -infections liées à la contamination de l’environnement hospitalier ( eau…)

FACTEURS FAVORISANTS Sont particulièrement réceptifs : - Personnes âgées, immunodéprimés, nouveaux-nés, en particulier les prématurés, polytraumatisés et grands brûlés - certains traitements (ATB, Immunosup) - Réalisation d’actes invasifs: sondage vésical, cathéter , ventilation artificielle intervention chirurgicale

IN LES PLUS FREQUENTES INFECTIONS URINAIRES +++ PNEUMONIES ISO INFECTIONS SUR CATHETER BACTERIEMIES

GERMES RENCONTRES BGN COCCI GRAM+ - escherichia Coli +++ - staphylocoques aureus ++ - Pseudomonas sp ++ champignons sont de plus en plus impliqués Multi résistance des BGN et Staph +++

EPIDEMIOLOGIE La survenue d’une IN entraîne un surcoût important en rapport avec la prolongation de la durée d’hospitalisation pouvant atteindre 10j en moyenne pour une pneumonie

PREVENTION SURVEILLANCE DES IN dans les Unités à haut risque (USI réanimation, chirurgie, hématologie-encologie néonatologie) Application des mesures d’hygiène rigoureuses (hygiène des mains,protocoles de nettoyage et de désinfection, précautions standards..)

Hygiène en milieu de soins 1- Hygiène générale (personnel et locaux) 2- Hygiène des mains (manuportage++) Désinfection par friction hydro alcoolique +++ (SHA) Lavage des mains avec savon liquide (30s) si mains souillés .Il sera suivi d’une friction avec le SHA 3- Port de gants (protection de l’utilisateur et du patient) 4- Désinfection et stérilisation des instruments 5- Mesures d’isolement et précautions d’hygiène standard à respecter lors de soins à tout patient et précautions particulières (TBC) 6- Élimination des déchets (DASRI)  incinération

PREVENTION Élaboration et application de CAT précises lors de colonisation ou d’infection à bactéries multiresistantes (signalisation, précautions particulières ) Utilisation rationnelle des ATB (Comité des ATB) FMC des gestionnaires et personnels de soins

SURVEILLANCE DES IN La surveillance des IN est essentielle à leur prévention Mise en œuvre prioritaire dans les services les plus exposés  Informations épidémiologiques indispensables pour - mesurer le niveau des risques infectieux dans un établissement de santé et définir la politique de prévention à mener par le CLIN et l’équipe d’hygiène et - évaluer l’efficacité de cette politique de prévention

SURVEILLANCE DES IN Pour être efficace, un programme de surveillance doit permettre de Détecter les tendances et les changements dans la fréquence de survenue des cas Détecter les épidémies ou tout autre phénomène nouveau Évaluer et Améliorer les pratiques des professionnels de santé avec retour d’information ++

SURVEILLANCE DES IN Taux d’infection interprétables ++ 1- LE TAUX DE PREVALENCE : mesure la fréquence de tous les cas actuels d’IN à un instant donné: ( rapport nombre de malades infectés un jour donné / nombre de malades présents ce même jour)

SURVEILLANCE DES IN 2- LE TAUX D’INCIDENCE: mesure la fréquence d’apparition des nouveaux cas d’infections pendant une période déterminée rapport: le nombre de nouveaux cas d’IN identifiés par la surveillance / au total des durées d’hospitalisation à risque des patients durant la même période ex: nouveaux cas d’infections pour 100j d’hospitalisation

SURVEILLANCE DES IN 3- LA DENSITE D’ INCIDENCE: pour un site d’infection rapporte le nombre de nouveaux cas d’infection de ce site durant une période déterminée /au total des durées d’exposition au risque d’infection de ce site durant la même période (ex: nouveaux cas d’infections urinaires sur sonde vésicale pour 100j de sondage)

SURVEILLANCE DES IN D’autres informations sont utiles afin d’analyser les facteurs de risque d’IN Identification du patient, age ,sexe, date d’admission, date de début de l’infection, site de l’infection, germe en cause , antibiogramme,évolution, maladies sous jacentes nom du médecin ou du chirurgien,type de chirurgie et durée, ATB prophylaxie utilisée durée instrumentations: sonde,cathéter,..

DISPOSITIF ORGANISATIONNEL NATIONAL Arrêté n°167 du 09/12 /1982 rendant obligatoire la création d’une commission d’hygiène au sein des établissements sanitaires Arrêté n°12 du 28/03/1998 portant création du comité national d’hygiène hospitalière Arrêté n°64 du O7 /11/1998 portant création du CLIN (comité de lutte contre les infections nosocomiales)

DISPOSITIF ORGANISATIONEL :CLIN Arrêté ministériel MSP n° 64 du 7/ 11 / 1998: Obligation aux établissements de soins de se doter d’un Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) Organe consultatif chargé d’identifier de surveiller les infections nosocomiales et d’en déterminer la prévalence ِ

Comité de Lutte contre les IN: CLIN Missions Élaborer, proposer un programme de lutte contre les IN et un programme de formation Évaluer les résultats des actions entreprises et d’en faire rapport au chef de l’ établissement

CLIN Le CLIN présidé par le chef d’établissement comprend: le PCS ou le PCM , le chef de SEMEP, le pharmacien de l’hôpital, des praticiens représentant le laboratoire les spécialités médicales , les spécialités chirurgicales, les explorations,et la chirurgie dentaire

CLIN Il comprend aussi le coordinateur des activités paramédicales et le responsable des infrastructures ,l’ingénieur biomédical et de maintenance et l’architecte de l’établissement Le comité se réunit obligatoirement une fois par mois

CONCLUSION En France CLIN en 1988 En Algérie CLIN en 1998 Surveillance des IN non assurée dans tous les hôpitaux Volonté politique et plan national de lutte Opérationnel avec évaluation annuelle

CONCLUSION IAS fréquentes souvent résistantes aux traitements potentiellement graves et financièrement coûteuses L’amélioration des conditions d’hygiène est l’une des meilleures réponses à l’exigence légitime des patients pour une meilleure sécurité des soins. Exigence sécuritaire + celle de la Qualité des soins : Notre devoir outre la responsabilité juridique.

Le malade ne peut pas encore vous demander le taux d’infections nosocomiales dans votre hôpital ? ? IL POURRA DEMANDER BIENTÔT A UN CHEF DE SERVICE: QUEL PROCESSUS AVEZ-VOUS MIS EN PLACE POUR M’ASSURER que le risque d’ IN DANS VOTRE SERVICE EST MINIMAL ? ACCREDITATION DES HOPITAUX

Hygiène des mains C’est le geste le plus important pour lutter contre les infections nosocomiales 60 à 80 % des infections nosocomiales exogènes sont d’origine manuportée Journée Précautions « Standard » 22 septembre 2005

Hygiène des mains Différentes techniques : Le lavage simple Le lavage hygiénique La friction avec un produit hydro alcoolique Journée Précautions « Standard » 22 septembre 2005

La technique du lavage Elimine les salissures Réduit (lavage simple), élimine (lavage hygiénique), la flore transitoire par action mécanique en utilisant de l’eau et du savon doux ou désinfectant. Journée Précautions « Standard » 22 septembre 2005

Principes généraux Je respecte les mesures préalables : Manches courtes, Ongles courts et sans vernis, Absence de bijoux : montre, bague, bracelet… Journée Précautions « Standard » 22 septembre 2005

Le lavage simple Je réalise un lavage simple : Quand : Le risque est de bas niveau, J’ai les mains visiblement sales et / ou souillées par des contaminations, J’ai les mains mouillées, J’ai les mains poudrées par des gants que je viens de porter, Journée Précautions « Standard » 22 septembre 2005

Lavage simple, j’applique la technique Je mouille les mains, Je prends une dose de SAVON DOUX LIQUIDE, Je savonne au moins 15 secondes en insistant sur les paumes, les espaces interdigitaux, les extrémités des doigts, le pourtour des ongles Je rince abondamment en allant des extrémités des doigts vers les coudes, Je sèche par TAMPONNEMENTS à l’aide d’essuie mains à USAGE UNIQUE, Je ferme le robinet avec l’essuie mains, Je jette l’essuie mains SANS TOUCHER la poubelle. Le respect de la technique garantit la qualité du lavage et prévient l’irritation de la peau. Journée Précautions « Standard » 22 septembre 2005

Le lavage hygiénique Je réalise un lavage hygiénique : Quand : Le risque est de niveau intermédiaire, J’ai réalisé un geste potentiellement contaminant, J’ai été en contact accidentel avec du sang ou des liquides biologiques, Je vais réaliser un soin à un patient immunodéprimé. Journée Précautions « Standard » 22 septembre 2005

Lavage hygiénique Je réalise un lavage hygiénique : A la sortie d’une chambre de patient en isolement, Après un soin aux malades infectés ou colonisés par un germe multirésistant (SARM….), Après tout contact avec l’environnement d’un patient infecté / contaminé, en isolement septique. Journée Précautions « Standard » 22 septembre 2005

Lavage hygiénique, j’applique la technique : elle garantit la qualité du lavage et prévient l’irritation de la peau Je mouille les mains, Je prends 1 dose de SAVON DESINFECTANT, Je me savonne pendant 30 à 60 secondes en insistant sur les paumes, les espaces interdigitaux, les extrémités des doigts, le pourtour des ongles, Je rince abondamment en allant des extrémités des doigts vers les coudes, Je sèche par TAMPONNEMENTS à l’aide d’essuie mains à USAGE UNIQUE, Je ferme le robinet avec l’essuie mains, Je jette l’essuie mains SANS TOUCHER la poubelle. Journée Précautions « Standard » 22 septembre 2005

MOUILLER SAVONNER RINCER SECHER

Traitement hygiénique des mains par frictions Le traitement hygiénique des mains par frictions est une opération ayant pour but d’éliminer la flore transitoire en utilisant une Solution Hydro-Alcoolique (SHA) Journée Précautions « Standard » 22 septembre 2005

Traitement hygiénique des mains par frictions Je réalise une friction avec une solution hydro-alcoolique, Sous réserve que mes mains ne soient : ni mouillées, ni souillées, ni poudrées. Journée Précautions « Standard » 22 septembre 2005

Traitement hygiénique des mains par frictions Je respecte la technique : Je prends une dose de Solution HA, Je frictionne les mains jusqu’à séchage complet, Le temps est de 30 à 60 secondes. Journée Précautions « Standard » 22 septembre 2005

La friction désinfection des mains …6 étapes pour une efficacité maximale Je dépose 3 ml de la solution hydro-alcoolique (solution ou gel) dans la paume de ma main

La friction désinfection des mains …6 étapes pour une efficacité maximale 1 2 3 Paume de la main droite sur le dos de la main gauche et inversement Paume contre paume et doigts entrelacés Paume contre paume

Dos des doigts contre paume opposée avec les doigts emboîtés La friction désinfection des mains …6 étapes pour une efficacité maximale 4 5 6 Dos des doigts contre paume opposée avec les doigts emboîtés Friction en rotation du pouce gauche enchâssé dans paume droite et vice versa Friction en rotation et mouvement de va et vient avec les doigts joints

Lavage et friction Lavage eau + savon Friction SHA Mouiller Savonner Lavage simple = Savon doux Lavage eau + savon Friction SHA Mouiller Savonner Rincer Sécher Appliquer Frictionner Lavage hygiénique = Savon désinfectant Élimine les salissures Réduit ou élimine la flore transitoire Elimine la flore transitoire

Cas clinique n°1 • M. X, patient de 72 ans • Infiltration de corticoïdes retard dans l’articulation de l’épaule (arthrose) au cabinet du rhumatologue • 5 jours plus tard : arthrite de l’épaule, culture positive à staphylocoque doré méticillino-sensible • Traitement chirurgical, antibiothérapie de plusieurs mois • Séquelles articulaires INFECTION ASSOCIEE AUX SOINS

Cas clinique n°2 Patiente de 52 ans traumatisée médullaire suite à un accident de la route hospitalisée en réeducation fonctionnelle Sonde urinaire à demeure mise en place Au 10ème jour de l’hospitalisation, elle présente des douleurs lombaires et une fièvre à 39°C L’analyse d’urine montre des Pseudomonas aeruginosa à 200.000/ml et 40.000/ml globules blancs INFECTION NOSOCOMIALE DU HAUT APPAREIL URINAIRE INFECTION ASSOCIEE A UN ACTE DE SOINS

Cas clinique n°3 • M. Z, 22 ans • Accident de moto sur le périphérique de Toulouse • Perte de connaissance, fractures multiples • Intubation sur la voie publique par le SAMU, transfert en réanimation • 8 jours plus tard : pneumopathie sous ventilation mécanique à staphylocoque doré meticillino-résistant et Escherichia coli INFECTION NOSOCOMIALE : PNEUMOPATHIE DE VENTILATION INFECTION ASSOCIEE A UN ACTE DE SOINS

Cas clinique n°4 • Mme Y, 80 ans • Pose programmée d’une prothèse totale de hanche pour arthrose de hanche • 8 mois plus tard : infection de prothèse • Cure chirurgicale : staphylocoque doré méticillino-résistant INFECTION NOSOCOMIALE : INFECTION DU SITE OPERATOIRE INFECTION ASSOCIEE A UN ACTE DE SOINS

Cas clinique n°5 • Mme Z, 84 ans, hébergée en établissement pour personne âgée dépendante avec syndrome démentiel • Présente brutalement une toux, des courbatures, une fièvre à 38°C • Plusieurs résidents présentent les mêmes symptômes • Suite à une enquête épidémiologique une paramyxovirus influenzae est mis en évidence INFECTION ASSOCIEE AUX SOINS INFECTION ASSOCIEE A L’ENVIRONNEMENT DE SOINS