THORAX TRAUMATIQUE: EXPERIENCE DU SERVICE DE RQDIOLOGIE DES URGENCES DU CENTRE HOSPITALIER IBN ROCHD ET POINTS D’INTERPRETATION R.BENMOUSSA, M.BOUSSALAH, N.TOUIL, O.KACIMI, N.CHIKHAOUI Service de radiologie des urgences. Chu Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

INTRODUCTION: Seconde cause de mortalité en traumatologie Un tiers des patients admis après AVP : traumatisme thoracique 90 % traumatismes fermés Rarement isolés, souvent associés (lésions abdominales, cérébrales, osseuses périphériques): polytraumatisé 20 % mortalité

OBJECTIFS: Illustrer au scanner les principales lésions élémentaires des traumatismes thoraciques Définir les situations à haut risque permettant une prise en charge optimale

MECANISMES : Choc direct: par écrasement, Absorption d’énergie cinétique dépend de la rigidité des structures et de l’âge: Sujet âgé : volet et fracture Sujet jeune : contusion pulmonaire ou lésion médiastinale Jeune enfant : torsion pulmonaire. Choc par décélération: zones de jonction (isthme de l’aorte) ou organes pleins (contusion myocardique). Lésions par blast: phénomènes d’éclatement essentiellement pulmonaire. Plaies pénétrantes: armes blanches

MATERIELS ET METHODES: Etude rétrospective 120 patients ayant eu un traumatisme thoracique, TDM thoracique avant et après injection de PDC avec étude en fenêtre parenchymateuse, médiastinale et osseuse

RESULTATS: Age [16 - 57 ans] moyenne de 36,6 ans Homme : 92 Femme: 28 Traumatisme isolé 78 cas associé 42 cas Clinique: Douleurs thoraciques 100% Dyspnée 43% Détresse respiratoire (ventilation mécanique) 19% État de choc cardiovasculaire 11% État neurologique grave 7%

TOMODENSITOMETRIE: Examen de base, bilan complet chez traumatisé hémodynamiquement stable Technique rapide, sensible, évaluation exhaustive Acquisition avant et après injection de PDC Étude en fenêtre médiastinale, parenchymateuse pulmonaire et osseuse Intérêt des reconstructions 2D et 3D pour l’étude des structures osseuses.

LESIONS ELEMENTAIRES: Lésions pariétales Lésions pleurales Lésions parenchymateuses Lésions médiastinales

Lésions pariétales Lésions osseuses: Fractures des cotes: 40 % des blessés Volet costal: 10% des blessés (segment de la paroi désolidarisé du reste de la cage thoracique par fractures étagées)

Coupes axiales en fenêtre osseuse : fractures étagées des arcs postérieurs des premières cotes gauches Reconstructions 3D du gril costal: fracture de l’arc postérieur de la 4ème cote gauche

Lésions pariétales: Lésions diaphragmatiques: 6% des traumatismes thoraciques fermés Déchirure d’une longueur de 2 à 10 cm, siégeant le plus souvent à gauche associées à d’autres lésions thoraciques et extra thoraciques dans 84 % des cas. Diagnostic souvent retardé.

Reconstructions axiale, coronale et sagittale montrant la brèche diaphragmatique et les viscères abdominaux herniés en intra thoracique

Lésions pariétales: Emphysème sous cutané: 15 % des TTF hyperclartés adjacentes au tissu adipeux et aux plans musculaires adjacents. fractures costales , rupture trachéo-bronchique ou extension d’un pneumo médiastin. emphysème sous cutané

Lésions pleurales: Pneumothorax: 37,5 % des cas dont 16 % bilatéraux, le plus souvent antérieure. L’épanchement aérique est sous tension dans 10 % des cas ; il peut entraîner une défaillance cardio-respiratoire par effet de tamponnade gazeuse ou pneumopéricarde (1 de nos patients) Pneumorachis: 6% des patients

Coupes axiales montant un pneumothorax compressif avec pneumopéricarde, et foyer de contusion parenchymateux basal gauche.

Coupes axiales montrant un pneumothorax avec Pneumomédiastin et pneumorachis

Coupes axiales montrant un épanchement pleural mixte hémopneumothorax

Coupe axiale en fenêtre parenchymateuse: pneumothorax associé à un pneumopéricarde

Lésions pleurales: Hémothorax: 71 % des blessés, souvent bilatéral. Secondaire à une lacération: -de la plèvre par des côtes fracturées -des artères mammaires internes, intercostales, des gros vaisseaux médiastinaux -des veines médiastinales Hémo-pneumothorax

Lésions parenchymateuses: Contusions pulmonaires: 57 % des blessés. Opacités en verre dépoli ou condensations mal limitées, confluentes sans répartition anatomique particulière et sans bronchogramme aérique.

Coupes axiales et coronale en fenêtre parenchymateuse : condensations parenchymateuses bilatérales associées à des foyers alvéolaires en verre dépoli : contusions pulmonaires

Lésions parenchymateuses: Lacération pulmonaire: Rupture des espaces alvéolaires avec formation de cavités remplies de sang ou d’air ou des deux: pneumatocèle hématome

Lésions médiastinales: Pneumomédiastin: 10% des TTF. Effet Macklin :processus pathophysiologique évoluant en trois étapes: 1.rupture alvéolaire 2.dissection de l'interstitium pulmonaire 3.diffusion de l’air le long des gaines conjonctives péribronchovasculaires jusqu’au médiastin

Coupes axiales en fenêtre parenchymateuse: pneumomédiastin avec important emphysème sous cutané et pneumorachis.

Lésions médiastinales: Lésions de l’arbre trachéo bronchique: 9% des traumatisés. Rares , mortelles dont la moitié dans la première heure Fibroscopie bronchique: examen de référence.

Coupes axiales en fenêtre médiastinale: Pneumomédiastin secondaire à une rupture trachéale avec pneumorachis et emphysème sous cutané.

Lésions médiastinales: Contusion myocardique: Partie antérieure du cœur ou parfois au niveau postéro-basal. Il existe des “bandes de contraction” en foyer à l’intérieur ou à distance des zones de contraction coïncidant avec une surcharge calcique intramyocytaire. (écrasement).

Lésions médiastinales: Lésions aortiques: Isthme aortique : plus de 90 % des cas Partie proximale de l’aorte thoracique descendante En aval de l’artère sous-clavière gauche (mécanisme de décélération). Extravasation de PDC.

Scanner thoracique en fenêtre médiastinale avec reconstructions 2D dans les trois plans: rupture post traumatique de l’aorte thoracique descendante.

Coupes axiales en fenêtre médiastinale: dissection aortique post traumatique avec hémomédiastin et hémothorax.

CONCLUSION Le bilan radiologique doit commencer dès l’admission du traumatisé, en même temps que les gestes de réanimation TDM thoracique: rapidité d’exécution, et excellente résolution spatiale bilan exhaustif de l ensemble des lésions du polytraumatisé. une excellente sensibilité et spécificité.