Système Nerveux Autonome Prof. Pierre Fortier pfortier@uottawa.ca facultatif: [Disponibilité du Professeur] Professeur Pierre Fortier est disponible à son bureau (RGN 3142) de 9 heures à 17 heures en semaine sauf s'il enseigne, est en réunion ou fait de la recherche. Un rendez-vous peut être pris en communiquant avec lui au pfortier@uottawa.ca.

Objectifs [Objectifs] Nous allons couvrir tous les objectifs 4888-4894 sur le système nerveux autonome. Nous allons commencer avec la structure et la fonction du système nerveux autonome et ensuite nous allons discuter des maladies de ce système. Ce powerpoint contient des notes qui mettent en évidence les éléments clés des diapos. Les diapositives avec le numéro de l'objectif indique une réponse directe à l'objectif tandis que d'autres diapositives représentent des informations complémentaires qui vous aideront à comprendre les autres objectifs de la neurologie. Vous ne pouvez accéder et utiliser cette présentation que pour vos propres fins éducatives et non pour distribuer sans l'autorisation de l'auteur. Système Nerveux Autonome

Exemple de Cas [Exemple de Cas] Ce cours va fournir les connaissances requises pour résoudre ce cas. Système Nerveux Autonome

Exemple de Cas [Exemple de Cas] Ce cours va fournir les connaissances requises pour résoudre ce cas. Système Nerveux Autonome

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4888-91: Organisation des Systèmes Nerveux Somatique et Autonome [4888-91: Organisation des Systèmes Nerveux Somatique et Autonome] A. Le système nerveux somatique permet un contrôle volontaire des muscles squelettiques par les connexions (neurones verts) du cortex moteur du lobe frontal et perçois les stimuli sensoriels du milieu externe (l'environnement) par des connexions qui transmets l'information au cortex (neurones bleus: notez que ces connexions sont un exemple de la voie des colonnes dorsales pour l'information discriminative et proprioceptif). Donc, le cortex cérébral est le centre de contrôle pour percevoir et naviguer dans le milieu externe. B. Le système nerveux autonome permet un contrôle automatique ou involontaire des muscles lise, cardiaque et les glandes d'organes internes (connexions des neurones bleus) et reçoit de l'information sensorielle de ces organes internes (connexions des neurones rouges). Ce n'est pas le cortex mais l'hypothalamus qui est le contre de contrôle des fonctions végétatives pour maintenir l'homéostasie du milieu interne. Le neurone orange représente la communication du système limbique vers l'hypothalamus qui permet aux émotions d'affecter le contrôle du système autonome. Une émotion comme l'anxiété peut stimuler hypothalamus à augmenter le battement cardiaque. Système Nerveux Autonome

4888-91: Réflexes des Systèmes Nerveux Somatique et Autonome [4888-91: Réflexes des Systèmes Nerveux Somatique et Autonome] A gauche on peut voir un exemple de circuit réflexe somatique qui inclus 3 neurones: afférente sensitif, interneurone, et motoneurone inférieure. Le point important est que les motoneurones sont dans la corne ventrale. A droite on peut voir que pour le système autonome les synapses ne sont pas aux mêmes endroits. L'afférente de l'organe interne synapse sur le neurone préganglionnaire qui envoie un axone dans le système périphérique pour faire synapse sur un neurone postganglionnaire qui innerve l'organe cible. Il est important de noter que les corps cellulaires des neurones preganglionaires sont dans la corne latérale de la matière grise et qu'ils projettent à des neurones postganglionaires qui on leurs corps cellulaires dans des ganglions à l'exterière du système nerveux centrale. Tandis que le neurone préganglionnaire parasympathique projettent à un ganglion près de l'organe cible (pas indiqué sur cette figure), le neurone préganglionnaire sympathique projettent à un ganglion près de la moelle épinière: soit aux ganglions du tronc sympathique de chaque côté de la moelle épinière (jumelé) ou aux ganglions prévertébraux (simples). Cette projection est myélinisé (axone de type B) et forme le rameau communiquant blanc du tronc sympathique (ceci contient aussi les afférences provenant des organes internes). Le neurone postganglionnaire est nonmyélinisé (axone de type C) et forme le rameau communiquant gris du tronc sympathique. Système Nerveux Autonome

4888-91: Efférentes du Système Nerveux Somatique et Autonome [4888-91: Efférentes du Système Nerveux Somatique et Autonome] Le système nerveux autonome inclus non-seulement les systèmes sympathiques et parasympathiques mais aussi entérique qui est dans le système digestif. Le système nerveux entérique est incorporé dans la paroi du système gastro-intestinal. Il est formé du plexus myentérique situé entre les couches intérieure et extérieure de la musculeuse, et les plexus sous-muqueux situé dans la sous-muqueuse. Cette figure compare les systèmes somatique, sympathique et parasympathique. Notez que le ganglion du neurone postganglionnaire sympathique est près de la moelle épinière tandis que le ganglion du neurone postganglionnaire parasympathique est près de l'organe cible. Système Nerveux Autonome

4888-91: Neurotransmetteurs et Récepteurs du Système Nerveux Somatique et Autonome [4888-91: Neurotransmetteurs et Récepteurs du Système Nerveux Somatique et Autonome] L'acétylcholine libéré par les neurones avec leurs corps cellulaires dans la moelle épinière agit sur des récepteur nicotinique. L'acétylcholine libérée par les neurones postganglionnaires parasympathiques agit sur des récepteurs muscariniques. La noradrénaline libérée par les neurones postganglionnaires sympathiques agit sur des récepteurs alpha1-2 et beta1-2. Notez bien les exceptions à la règle: le neurone postganglionnaire sympathique liber de l'acétylcholine qui agit sur des récepteurs muscarinique soit sur des glandes sudoripares pour la transpiration ou sur les muscles lisse des vaisseaux sanguins dans les muscles squelettiques pour produire la dilatation. Système Nerveux Autonome

4888-91: Distribution Sympathique et Parasympathique [4888-91: Distribution Sympathique et Parasympathique] Les neurones préganglionnaires du système sympathique prends origine des segments T1-L2 et ceux du système parasympathique prends origine des nerfs crâniens III, VII, IX et X plus les segments S2-S4. Les 2 nerfs vagues (nerf crânien X) contribuent 75% des projections parasympathiques. Presque tous les organes reçoivent des connexions sympathiques et parasympathiques. Il y a quelques exceptions: la peau (sympathique), les reins (sympathique) et la glande lacrymale (parasympathique). Notez que les ganglions cervicaux du tronc sympathique se fusionnent pour former les ganglions cervicaux supérieurs, moyens et inférieurs. Système Nerveux Autonome

4888-91: Effets Autonomes sur Organes Cibles [4888-91: Effets Autonomes sur Organes Cibles] Cette figure donnes des exemples d'effets des systèmes sympathiques et parasympathiques sur les organes cibles. En gros, le système sympathique prépare l'organisme pour une activité intense (e.g. combat ou fuite) et parasympathique prépare l'organisme pour le repos ou la digestion. Système Nerveux Autonome

4892: Dystonie neurovégétative [4892: Dystonie neurovégétative] La dystonie neurovégétative correspond à un dérèglement du système neurovégétatif ou système nerveux autonome qui controle les organes internes. Système Nerveux Autonome

4893: Syndrome de Claude Bernard-Horner [4893: Syndrome de Claude Bernard-Horner] Les signes du syndrome de Claude Bernard-Horner sont: contraction de la pupille (myosis), abaissement de la paupière supérieure (ptose), enfoncement de l'oeil dans l'orbite (énophtalmie apparentes en raison de ptose), et perte de la sécrétion sudorale (anhydrose). Le syndrome peut résulter de (1) lésions centrales: infarctus du tronc cérébral, tumeur du tronc cérébral, syringomyélie (développement d'une cavité au centre de la moelle épinière), myélopathie transverse (changements pathologiques qui s'étend à travers la moelle épinière), (2) lésions d'axones préganglionnaires: tumeur sur l'un des lobes supérieurs du poumon (syndrome Pancoast Tobias), traumatisme et (3) lésions postganglionnaires: dissection de l'artère carotide interne (les neurones post-ganglionnaires forment un plexus entourant l'artère carotide interne), traumatisme. Système Nerveux Autonome

4893: Dissection de l'artère carotide interne [4893: Dissection de l'artère carotide interne] Une des couches de la paroi de l'artère se déchire. Ceci permet le sang de glisser entre les couches et former une masse qui réduit de débit sanguin qui ensuite cause la formation d'hématome et des embolies. Système Nerveux Autonome

Exemple de Cas [Exemple de Cas] La lésion du plexus brachial droit a probablement endommagé les neurones préganglionnaires sympathiques qui innerve l'oeil, la paupière et la peau de la face sur le côté droit. Une telle lésion produit le syndrome Claude Bernard-Horner qui correspond aux signes cliniques de Patrick. Ces signes ne sont pas indicatifs d'une lésion cérébrale. Système Nerveux Autonome

Exemple de Cas [Exemple de Cas] Il y a eu une dissection de la carotide interne. Ceci a formé une masse qui a réduit le débit sanguin et libéré une embolie dans l'artère moyenne gauche. De plus, la dissection a endommagé la projection sympathique postganglionnaire. Système Nerveux Autonome

4894: Circuits de Miction [4894: Circuits de Miction] Le circuit pour la miction comprend certaines parties du cerveau, la moelle épinière et des nerfs périphériques. La figure montre: (A) les neurotransmetteurs et les récepteurs qui agit sur la vessie, (B) le circuit qui facilite le stockage de l'urine quand la vessie est vide et les afférences ont une basse fréquence et (C) le circuit pour la miction quand la vessie est pleine et les afférences ont une haute fréquence suite à une accumulation de 250-450 ml d'urine (les projections suprapontique sont inactives mais ils peuvent être activés pour inhiber le réflexe de miction; PAG est la matière grise périaqueducale). Ces circuits ne sont pas très bien connus. Pas inclus sur cette figure est la projection du cortex moteur primaire vers le motoneurones inférieure qui envoi des axones dans le nerfs honteux pour produire une contraction volontaire du sphincter externe. Le résidus après avoir vidé une vessie normal ou spastique est de 0-100 ml. Système Nerveux Autonome

4894: Anomalies de Miction [4894: Anomalies de Miction] Les lésions d'une partie du circuit pour la miction peuvent produire une vessie neurogène où la miction est perturbée. Les flèches rouges indiquent des exemples de lésions (on considère des cas ou un patient aurait seulement une de ces lésions). A. Des lésions spinales dessous S1 produit une vessie flasque ainsi que des lésions des nerfs périphériques dus au diabète sucré, le tabès dorsal, l'herpès zostère (zona), une discopathie lombaire (hernie) et une chirurgie pelvienne radicale. Les seuls connexions qui fonctionnent sont les connexions sympathiques qui relax le détrusor et contracte le sphincter interne et donc il y a la rétention d'urine. B. Des lésions au-dessus du pont comme un accident vasculaire cérébral (initialement la vessie est flasque en raison de la perte des afférences corticales mais elle devient spastique), tumeur cérébrale, maladie de Parkinson et le syndrome de Shy-Drager (atrophie multisystématisée) produisent typiquement une vessie spastique en raison de la perte de l'inhibition corticale du réflexe de miction. Donc, une fois que la vessie se remplie, elle se vide par réflexe sans opposition volontaire. C. Des lésions du pont à S1 produit une vessie avec une dyssynergie vésico-sphinctérienne (contraction du détrusor et des sphincteurs), car la coordination exige les circuits pontiques et sacrés. On peut voir que le circuit réflexe permettant le système parasympathique à produire la contraction du détrusor fonctionne mais il y a perte de l'inhibition des circuits qui produisent contractions des sphincters interne et externe. La sclérose en plaques produit surtout une vessie spastique avec une dyssynergie vésico-sphinctérienne (50-90%) mais parfois cela produit une vessie flasque. Système Nerveux Autonome

4894: Les Traitments [4894: Les Traitments] Cette figure montre des traitements pour (1) la perte du stockage de l'urine et (2) la perte de l'habilité de vider la vessie. Les traitements peuvent être dirigés vers les 3 composants: le muscle détrusor, le sphincter interne et le sphincter externe. Les traitements non-pharmacologiques sont essayés en premier et ensuite les traitements pharmacologiques dirigés vers le muscle détrusor. Le baclofen est un agoniste de GABA qui va réduire l'excitabilité des neurones de la moelle inférieure et réduire la contraction du sphincter externe et permettre la miction. Système Nerveux Autonome

Exemple de Cas [Exemple de Cas] En faisant un post-vide résiduel, vous devrez probablement noter que moins de 100 ml reste. Donc, Joyce devrait avoir une vessie spastique qui empêche de stocker l'urine. Le traitement serait des vides réguliers et les exercices de Kegel. Si l'incontinence persiste, alors vous pouvez essayer un anticholinergique (Ditropan). Système Nerveux Autonome

Exemple de Cas [Exemple de Cas] Il s'agit d'un problème de vider la vessie. Il s'agit d'une vessie aréflexique provenant de la blessure à la queue de cheval de la moelle épinière. Il a besoin d'aide pour vider la vessie. Essayez un cholinergique (Bethanacol) qui peut augmenter le tonus musculaire du détrusor et d'aider les connexions parasympathiques qui reste (n.b. le Ditropan empirerait le problème). Effectuer des cathétérismes toutes les 6 heures. Système Nerveux Autonome

Exemple de Cas [Exemple de Cas] Un post vide résiduel révèle qu'il reste 5 ml dans la vessie. Donc, il y a défaut de stockage de l'urine. Il s'agit d'une vessie désinhibée résultant de l'accident vasculaire cérébral. Commencez des vides réguliers, les exercices de Kegel, la limite de consommation excessive de liquide et de la caféine, et envisager d'administrer un anticholinergique (Ditropan). Système Nerveux Autonome