Dr Anisse CEDDAH Chef de clinique-assistant Hôtel-Dieu Paris Chirurgie du glaucome Dr Anisse CEDDAH Chef de clinique-assistant Hôtel-Dieu Paris

Anatomie (1)

Anatomie/Physiologie (1) Corps ciliaire Chambre postérieure Le diaphragme pupillaire La chambre antérieure L’angle irido-cornéen Le trabéculum Canal de Schlemm Veines épisclérales

Anatomie/Physiologie (2) Équilibre entre la sécrétion d’humeur aqueuse et son drainage

Physiopathologie (1) Neuropathie optique Excavation papillaire pathologique Altération progressive du champ visuel Hypertonie oculaire Obstacle au drainage de l’humeur aqueuse Angle irido-cornéen (AIC) ? Fermé : obstacle pré-trabeculaire Ouvert : obstacle trabécualire

Physiopathologie (2) Glaucome chronique à angle ouvert : GCAO Obstacle trabéculaire Evolution lente, insidieuse, chronique Glaucome par fermeture de l’angle : GFA Obstacle pré-trabéculaire = fermeture de l’AIC Blocage pupillaire Crise de glaucome aigue

Physiopathologie GFA

Diagnostic (1) CGAO GFA Asymptomatique Evolution lente et insidieuse (pratiquer une surveillance) ATCD familiaux AV longtemps conservée Altération progressive du CV : scotome Hypertonie oculaire Excavation papillaire pathologique GFA Crise douloureuse avec baisse visuelle importante Facteurs favorisants : hypermétropie, médicament, stress, obscurité… Œil rouge Céphalée Hypertonie oculaire Pupille bloquée en semi-mydriase Oedème de cornée : buée épithéliale Le CV n’a aucun intérêt au diagnostic

Diagnostic (2) GCAO

Diagnostic (3) GCAO

Objectif de la chirurgie GCAO Préserver le CV résiduel, contrôler et retarder son altération Faire baisser le tonus oculaire

Objectif de la chirurgie GFA Prévention secondaire sur l’œil atteint Éviter le récidive Prévention primaire sur l’œil Adelphe Éviter la survenue d’une crise de GFA

Principes de la chirurgie GCAO Chirurgie filtrante Augmenter le drainage de l’humeur aqueuse Créer une fistule : trabéculectomie (perforante) Diminuer la résistance trabéculaire : sclérectomie profonde non perforante (SPNP) Nécessaire si Hypertonie malgré un traitement médical maximal Aggravation du CV malgré un traitement médical maximal

Principes de la chirurgie GFA Créer un court circuit (shunt) entre la chambre postérieure et la chambre antérieure Iridectomie périphérique chirurgicale Iridotomie périphérique au laser YAG

Installation Idem que pour la cataracte

Matériel spécifique trabéculectomie, SPNP Pas de machine, sauf si diathermie souhaitée (surface sclérale) Cautère (usage unique) Instruments : boite de segment antérieure (Pince de Bonn sans griffes) Seringues et BSS Couteaux : 30° ou 45° ± fil de traction (nylon 9/0, ou vicryl 6/0) Sutures : sclérale (Nylon 10/0), conjonctivale (vicryl 8/0 ou 10/0 aiguille ronde) À disposition : visco-élastique

Matériel spécifique iridectomie périphérique Pas de machine Instruments : boite de SA Couteau : 30° ou 45° Suture : nylon 10/0 Seringue et BSS

Temps opératoires GCAO Antisepsie cuténéo-conjonctivale, champ op, strip, blépharostat ± mise en place d’un fil de traction : exposition si site de trab Ouverture conjonctivale, abord sclérale Découpe et dissection du volet sclérale superficiel (charnière limbique) Découpe et dissection et résection sclérale profonde, perforante : trabéculectomie proprement dite Iridectomie périphérique Repose et suture du volet sclérale superficiel Repose et suture conjonctivale

Temps opératoires iridectomie périphérique Antisepsie cuténéo-conjonctivale, champ op, strip, blépharostat Incision cornéenne supérieure Iridectomie périphérique proprement dite Reformer la CA Suture cornéenne

Risques de la chirurgie Comme toute chirurgie à globe ouvert Infection : endophtalmie post op Glaucome malin Hémorragie : expulsive … En particulier La fuite post op : Seidel conjonctivale Hyper filtration et l’hypotonie La maculopathie associée à l’hypotonie La non filtration Perte du point de fixation (CV tubulaire)

Conclusion Le glaucome est une pathologie qui mène à la cécité spontanément L’intérêt du dépistage chez les personnes à risque Le traitement est avant tout médical (à vie) La chirurgie concerne les patients non contrôlés pas la thérapeutique médicamenteuse Le GCAO est très différent du GFA