DIABETE INSIPIDE Dr. S. KHENSAL

PLAN DU COURS 1/Généralités- Définition : 2/ Signes cliniques 3/ Signes biologiques 3-1/ Statiques 3-1-1/ Dans le sang 3-1-2/ Dans les urines 3-2/ Dynamiques Test de restriction hydrique Test à la desmopressine (DDAVP) Test d’hyperosmolarité provoquée par sérum sale hypertonique 4 / Démarche diagnostique 5/ Formes cliniques 6/ Diagnostic différentiel du diabète insipide primitif 7/ Traitement

1/Généralités- Définition Le diabète insipide résulte de l’impossibilité de réabsorber l’eau au niveau rénal, ceci étant la conséquence d’une carence absolue ou relative en hormone antidiurétique (ADH). L’ADH est stimulée par l’hypovolémie et l’hyperosmolarité plasmatique

1/Généralités- Définition Le diabète insipide est un syndrome polyuro-polydipsique (SPUD) caractérisé par: une polyurie: excrétion d’une quantité élevée d’eau (>30-40 ml/kg/j) hypotonique (urines dilués: osmolarité <250 mosm/kgH2O) et une polydipsie équivalente. Deux problèmes se posent à nous : faire le diagnostic sur des éléments cliniques et biologiques. rechercher la cause.

1/Généralités- Définition 4 causes: défaut de production HT-HP de l’ADH (AVP: arginine vasopressine)= DI central, neurogène, neurohypophysaire ou hypothalamique. insensibilité rénale totale ou partielle aux effets antidiurétiques de l’AVP = DI néphrogénique Polydipsie primaire : prise initiale excessive d’eau qui est normalement éliminée par le rein Augmentation du catabolisme de la vasopressine pendant la fin de grossesse: DI gestationnel

vasopressine ou hormone antidiurétique : structure analogue synthétique (DDAVP)

Suite à une augmentation 3.1 Hyperosmolarité Soif osmotique Comportement de prise de boisson Aire hypothalamique latérale Organe Vasculaire de la lame terminale (OVLT) Cellules neurosécrétrices Magnocellulaires à ADH = Région hors des Barrières hématoméningées Supraoptique paraventriculaire osmorécepteurs Flux artériel Stock ADH Antéhypophyse Posthypophyse Libération d’ADH Suite à une augmentation de l’osmolarité ADH Flux sanguin

1/Généralités- Définition diabète insipide neuro-hypophysaire mutation dans le gène de la proneurphysine II vasopressine plasmatique basse diabète insipide néphrogène : type I, lié au sexe : mutation dans le gène du récepteur V2 type II, autosomal récessif: mutation dans l’aquaporine AQP2 vasopressine plasmatique haute signes et symptômes : diurèse +++ soif urine hypotonique (même après déprivation d'eau) hyperosmolarité plasmatique

DIABETE INSIPIDE 2/Signes cliniques Apparaissent brutalement ou de façon rapidement progressive : Deux éléments: La polyurie et la polydipsie.

DIABETE INSIPIDE 2/Signes cliniques Polyurie Maître symptôme, primaire, importante et permanente. Le volume des urines atteint facilement 8 à 10 L / 24 heures parfois plus, 18 L par jour si le déficit est complet L‘aspect des urines est très caractéristique : urines pales, “comme de l’eau ; peu concentrées.

DIABETE INSIPIDE 2/Signes cliniques Polydipsie Elle a trois caractéristiques : Impérieuse, Insatiable Ininterrompue. Aussi bien le jour que la nuit, où la soif le réveille. Si atteinte antéhypophysaire associée ; la polyurie peut être masquée par l’opsiurie provoquée par leurs déficit. Le diabète insipide se révèle lors de la mise en route d’un traitement substitutif par les glucocorticoïdes. L’examen clinique est particulièrement pauvre.

3/Signes biologiques 3-1/Statiques 3-1-1/Dans le sang Bilan des entrées et sorties : objective le sd PP NFS : normal Glycémie : normale n’expliquant pas le sd PP Ionogramme sanguin : kaliémie normale Calcémie : normale Osmolalité : concentration des particules dissoute exerçant un pouvoir osmotique réel par rapport aux molécules d’eau. P osm = (Na (mmol/l)+10) + glycémie(mmol/l) Osmolarité: Clairance de l’eau libre ClH2O= V (volume urinaire) x (1-Uosm / Posm)

3/Signes biologiques 3-1/Statiques 3-1-2/Dans les urines Ionogramme urinaire des 24h : normal Densité urinaire basse < 1005 Osmolarité urinaire < 200 mosm/l

3/Signes biologiques 3-2/Dynamiques 3-1-2/Dans les urines 3-2-1/Test de restriction hydrique

3-2-2/Résultats en fonction de l’étiologie

Résultats Normalement, le débit urinaire diminue rapidement et les urines se concentrent progressivement pour atteindre, au bout de 16 heures, une densité supérieure à 1 015 (1 200 mOsm/kg.) Au cours du diabète insipide, on observe que la densité urinaire reste inférieure à 1005 (250 mosm/kg.). C’est cette association entre une déshydratation obligatoire et l’impossibilité pour le rein de concentrer les urines qui est caractéristique du diabète insipide.

3-2-3/Test à la desmopressine (DDAVP) Cet analogue de l’AVP a une action aussi puissante sur la diurèse, mais plus prolongée. Le rôle de la DDAVP est donc de remplacer l’ADH. Si elle est active cela signifie que le rein est indemne. Ce test est utile en fin de restriction hydrique pour faire le diagnostic différentiel avec un diabète insipide néphrogénique.

3-2-4/Test d’hyperosmolarité provoquée par sérum salé hypertonique Ce test est de grande valeur diagnostique mais comporte quelques inconvénients : Soif, Hypertension artérielle Irritation veineuse. II n’est utilisé qu’après le test de RH • Technique Perfusion de sérum salé à 5 % à la quantité de 0,06 ml/kg/min pendant 2 heures dans une veine de fort calibre. Dosage toutes les 30 min de l’ADH et de l’osmolarité plasmatique. •

3-2-4/Test d’hyperosmolarité provoquée par sérum salé hypertonique Résultats Normalement, la natrémie peut atteindre 150 mmol/L et l‘AVP partant de 0,3 à 0,8 ng/mL, peut atteindre dix fois cette concentration 3 a 8 ng/ml de plasma. Au cours du diabète insipide, il n’y a pas de réponse hypothalamique à l’hyperosmolarité. Au cours de la potomanie, la réponse, sans être normale, est nettement positive. Au cours du DI néphrogénique, le taux d’AVP, déjà normal ou élevé, s’élève encore mais sans qu’il y ait de modification de la diurèse ou de l’osmolalité urinaire.

4/Démarche diagnostique 1-Confirmation de la polyurie : pour cela un recueil de l’intégralité des urines des 24 heures est indispensable revenant supérieur à 30 - 40 ml/kg de poids corporel.

4/Démarche diagnostique 2-Confirmation du caractère hypotonique des urines : osmolarité urinaire < 250 – 300 mosm / kg H2O. C’est une polyurie non osmotique.

4/Démarche diagnostique 3-Exclure la polyurie osmotique: La diurèse osmotique (excrétion de solutés > 60 mmol/h) survient quand l’urine contient de grandes quantités de substances osmotiques endogènes (urée, glucose) ou exogènes (glycérol, mannitol, produits de contraste radiologiques). Les diurétiques de l’anse entrainent aussi une diurèse osmotique.

4/Démarche diagnostique 4-Rechercher le diagnostic étiologique de cette polyurie hypotonique en s’aidant de: L’interrogatoire : à la recherche d’antécédents de traumatisme crânien, neurochirurgie, prise médicamenteuse… Préciser les caractéristiques du SPUD: début brutal ou progressif, fixe d’un jour à l’autre ou bien variable, permanent ou intermittent, avec ou sans choix de la qualité de boisson. Le test de restriction hydrique : Certains auteurs l’ont proposé comme dernier recours soit dans les SPUD isolés sans autre atteinte des fonctions hypophysaires ni autre atteinte systémique pouvant entrer dans le cadre d’une cause granulomateuse ou inflammatoire et dont l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) ne révèle aucune anomalie de la tige pituitaire ou de la région hypothalamique.

5/ Formes cliniques Formes associées a des signes d’insuffisance antéhypophysaire En cas d’insuffisance corticotrope, le syndrome PP est masqué et réapparaît à l’introduction de l’hydrocortisone 5-1/Formes étiologiques En dehors d’un contexte neurochirurgical 5-2/Les causes de diabète insipide vrai Tumeur de la région infundibulo-tubérienne : Méningiome, gliome et craniopharyngiome Sarcoïdose, une hémopathie (leucémie, surtout) ou une réticulo-histiocytose ou maladie de Hand-Schüller-Christian ; Hypophysite lymphocytaire qui peut également être en cause (IRM : feutrage de la tige pituitaire qui semble épaissie) Séquelles de méningite en particulier tuberculeuse avec arachnoidite de la base; Atteinte ischémique ou hypoxique (syndrome de Sheehan, état de choc) Séquelles de traumatisme (rupture de tige pituitaire)

4-3/Les diabètes insipides néphrogéniques Congénital : chez l’enfant Métaboliques : hypokaliémie, hypercalcémie Néphrologiques et urologiques : néphrite interstitielle chronique et obstacle urinaire incomplet. Médicamenteuses : lithium, amphotéricine B… Autres : grossesse, drépanocytose, myélome, amylose... Idiopathique : diagnostic d’exclusion.

5/Diagnostic différentiel du diabète insipide primitif 5-1/Potomanie La potomanie est un trouble du comportement qui provoque chez le sujet un besoin impérieux de boire. La quantité de liquide absorbée dans les potomanies peut être très supérieure a celle qui est absorbée dans les diabètes insipides. De ce fait, la polyurie est également très importante et souvent même beaucoup plus importante que dans les vrais diabètes insipides. Le diagnostic est donc important à poser, car le traitement est entièrement différent.

5/Diagnostic différentiel du DI primitif Cliniquement Dans le diabète insipide Le début est en général brusque ou assez rapide et, fréquemment, on retrouve une cause traumatisme ou chirurgie hypothalamo-hypophysaire, maladie infectieuse, hémopathie ou maladie de système. Dans la potomanie Le début peut être brutal ou progressif sans cause organique au syndrome PP. Terrain psychologique : névrosé, traumatisme psychologique. Syndrome PP souvent variable d’un jour à l’autre.

5/Diagnostic différentiel du DI primitif Biologiquement La restriction hydrique est plus ou moins bien supportée Le débit urinaire diminue et les urines se concentrent avec augmentation de la densité urinaire. La clairance de I’eau libre diminue et peut se négativer, ce qui élimine un diabète insipide. L’épreuve de déconditionnement : Reste en fait la seule épreuve déterminante: persuader le malade qu’il peut réduire ses boissons, ce que l‘on fait par une psychothérapie bien conduite en s’aidant d’un régime désodé et de carbamazepine ou de clofibrate qui stimulent la sécrétion d’ADH qui seront suivi par le remplacement progressif du traitement utilisé par du placebo qui sera supprimé ultérieurement.

6/Traitement 6-1/Dans le diabète insipide par carence absolue en ADH

6-2/Dans Les diabètes insipides partiels La carbamazépine (Tégrétol) à la dose de 200 A 600 mg/j est efficace car elle stimule la sécrétion d’ADH.