La Rotation des Opioïdes Sylvie LADAVIERE Infirmière Coordinatrice

La douleur Définition : Expérience sensorielle désagréable, associée à un dommage tissulaire réel , potentiel ou décrite en terme d’un tel dommage. Traiter la douleur c’est: Soulager les douleurs physiques ainsi que les autres symptômes et prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle. 4 étapes de la douleur: La transduction La transmission La modulation La perception La transduction : transformation du stimulus douloureux en énergie chimio électrique appelé l’influx nerveux celui-ci chemine a l’intérieur des fibres nerveuses. La transmission : l’influx nerveux va de la périphérie à la moelle épinière et de la moelle épinière aux centres supérieurs du cerveau. La modulation : ce sont des portes qui s’ouvrent tout au long du parcours pour laisser passer le message douloureux c’est ainsi que le cerveau régule la douleur en libérant les endorphines qui referment naturellement les portes de la douleur. La perception : interprétation personnelle de la douleur. Elle rekève de la situation emotionnelle mais aussi des experiences vécues par chacun. Rotation des opioïdes

Deux grandes familles La douleur aigue Brève Provisoire Utile car protectrice Signale d’alarme Génère de l’anxiété Elle peut devenir chronique La douleur chronique Supérieure a deux mois Maladie a part entière Inutile car destructrice Génère de la dépression L’une ou l’autre sont a considérer et a traiter Rotation des opioides

Le choix des traitements Trois classes d’antalgiques Pallier I: Antalgiques non opioïdes Paracétamol® , Ibuprofène® Pallier II : Opioïdes faibles Tramadol® , Efferalgan codeiné® Pallier III : Opioïdes forts Morphine® , Oxycodone® ,Sophidone® Toujours débuter par le pallier 1 puis 2 puis 3 c’est seulement quand une classe est inefficace que l’on passe au pallier supérieur. Rotation des opioïdes

Résistance à la morphine 85% des gens soulagés. 15 % seront mal soulagés et vont demander un réajustement des traitements opiacés. Causes de cet échec: Facteurs mécaniques Absence de moyens croisés Anxiété Douleur mixte Mauvaise tolérance Résistance au traitement Facteurs mécaniques : douleurs liées a la mobilisation Moyens croisés : radiothérapie , anti inflammatoires Anxiété :très souvent associée Douleurs mixtes attention aux douleurs neuropathiques associées et pas entendues Mauvaises tolérances : souvent liées a des prises médicamenteuses non adaptées (non respect des 12 heures d’intervalle dans les formes LP) ETP a faire a la famille Résistance au traitement: peu de cas mais possible. Rotation des opioïdes

Bases physiologiques de la rotation des opioïdes La théorie des récepteurs : Récepteurs +/- sensibles La théorie des métabolites : Métabolites actifs et inactifs Théorie des récepteurs: il existe plusieurs récepteurs sensibles a la morphine certains n’ont pas la même sensibilité selon la molécule utilisée. Le changement met au repos les récepteurs les moins sensibles et active les autres eux plus sensibles a la molécule. La théorie des métabolites : il existe des métabolites actifs et inactifs. Si les inactifs sont plus nombreux que les actifs alors cela baisse l’effet antalgique, Cela peut arriver dans le cas des insuffisances rénales et hépatiques. Rotation des opioïdes

En pratique Première intention : la voie orale Problème de la tolérance Phénomène de la tolérance croisée incomplète But: Obtenir un meilleure balance entre l’analgésie et les effets secondaires Première intention : la voie orale Problème de la tolérance : Phénomène qui survient lorsque, avec un médicament donné, la dose doit être augmentée pour obtenir le même effet clinique. Phénomène de la tolérance croisée incomplète :Phénomène pour deux médicaments de la même famille . On change de Mdct en espérant ne pas avoir les effets secondaires ou en tout cas de façon moindre sans en avoir la certitude. Rotation des opioïdes

En pratique L’utilisation des formes LP Augmentation par pallier Si plus de 6 doses par 24 Heures Les doses des secours Le patch mais sous quelles conditions Les formes LP: toujours a 12 heures d’intervalle ,avec si possible un horaire régulier. Augmentation par pallier : 50% de la dose totale Si >6 inter doses par 24 heures =>augmenter la dose de fond Les doses de secours : 1/6ème de la dose totale des 24 heures pour être efficace si 120 mg /24 => 20 mg pour les interdoses Le patch: pas de fièvre si fièvre ablation du patch Produit lipophile 12 h avant d’être efficace couvrir ce temps la avec un autre antalgique et efficace encore 12 h après ablation . Certaine personne consomme la dose en 48 heures parfois nécessaire de changer toutes les 48 heures . Uniquement a mettre en place si voie orale impossible . Rotation des opioïdes

La rotation 1ère intention: 2ème intention: Changement de la molécule Changement de la voie d’administration Changement de molécule: morphine orale , oxycodone, sophidone ,fentanyl, méthadone (dernier recours) Changement de voie : orale transdermique , sc puis iv. Rotation des opioïdes

Tableau d’équivalence Les interdoses : variable entre 1/6 et 1/10 de dose des 24 heurs cela dépendant des écoles. L’augmentation des doses se fait par pallier on augmente de 50% de 100 on passe sa 150 Si un patient prend 6 interdoses par 24 heures la dose de fond est insuffisante elle doit être augmentée en rapport 1 morphine per os = 1/2 morphine SC = 1/3 morphine IV 1 morphine per os = 1/7,5 hydromorphone orale = 1/2 oxycodone orale 1 morphine per os pour 24 h = 1/2,4 fentanyl transdermique pour 72 h Rotation des opioïdes

Conclusion La douleur est donc une expérience complexe, elle appartient à un sujet qui a un vécu et une histoire. On distingue alors plusieurs composantes qui peuvent contribuer à des difficultés de prise en charge La composante nociceptive La composante sensori-discriminative La composante affective ou émotionnelle La composante cognitivo-comportementale - La composante nociceptive: liée à l’activité chimio-électrique des fibres nerveuses. La nociception peut provoquer de la douleur sans pour autant causer de la souffrance ou de comportement douloureux. -La composante sensori-discriminative: liée à la capacité d’analyse du patient. Il peut décrire sa douleur et dire comment il la perçoit en terme de sensations. La composante affective ou émotionnelle: liée aux émotions que ressent le patient. La composante cognitivo-comportementale: liée aux phénomènes comportementaux (verbalisation, gémissements , postures..) et cognitifs (ce qui se réfère à la pensée et à l’expérience douloureuse mémorisée) Rotation des opioïdes

Merci pour votre attention Réseau de santé RESONANCE www.resonance-sp.com 04 37 28 96 13 - contact@resonance-sp.com