Cancer de la prostate 2ème cancer en fréquence 3ème cause de mortalité après le K du poumon et les K colorectaux

Cancer de la prostate Epidémiologie rare avant 50 ans pic de fréquence à 80 ans fréquent en occident hormono-dépendant (absent chez l ’eunuque) évolution différente en fonction des aspects anatomiques patient > 70 ans : traitement peu agressif patient < 70 ans: espérance de vie plus longue: traitement radical

Cancer de la prostate Extension local : franchissement de la capsule prostatique, envahissement des glandes séminales régional : ganglion iliaque obturateur générale : métastase foie, os, poumon, cerveau

Cancer de la prostate 1) Diagnostic circonstances révélatrices: troubles de la miction : miction impérieuse pollakiurie dysurie rétention aiguë d ’urine hématurie urétrale évolution rapide (quelques semaines) stade plus évolué : stade métastatique douleurs osseuses AEG Trouble neurologique

Cancer de la prostate Découverte fortuite : Patient asymptomatique : examen histologique positif des copeaux de résection après une résection endoscopique de prostate lors d ’une échographie endo rectale Patient asymptomatique : PSA augmenté entraînant une ponction biopsique de la prostate

Cancer de la prostate Toucher rectal élément essentiel fait partie de l ’examen clinique retrouve une lésion indurée, non douloureuse, localisée ou étendue (nodule unique ou multiples) bloc pelvien si évolution avancée

Examens para cliniques échographie prostatique : voie endo rectale intérêt dans les formes de début localisées étude de l ’écho structure de la prostate, zones hypo échogènes de la partie périphérique de la glande biopsie de ces zones suspectes permettant un diagnostic précis

Cancer de la prostate Dosage de l ’antigène spécifique prostatique PSA Glycoprotéine élaborée au niveau de la prostate et sécrétée dans le sang dosage sérique par immuno histo chimie taux normal 0.1à 3 mg/ml augmenté dans le k de la prostate mais non spécifique

Cancer de la prostate Examen anatomopathologique glande prostatique divisée en 2 parties : partie crurale partie caudale k caudal naît dans la glande caudale type histologique: adénocarcinome

Résulats : type histologique : adénocarcinome +++ Différenciation : bien - moyennement - indifférenciés (ressemblance avec le tissu prostatique sain) invasion du tissu prostatique sain emboles néoplasiques intra vasculaires histo pronostic : en fonction du : type histologique volume stade de lésion classification de Gleason

Bilan d ’extension : permet de distinguer les cancers peu invasifs accessibles à un traitement curateur des cancers étendus ou métastasés où seul un traitement palliatif est à envisager

Extension loco regionale : Extension locale : VIV : atteinte du col et du trigone avec dilatation des uretères extension extra prostatique Echographie endo rectale précise invasion de la capsule Extension loco regionale : Extension ganglionnaire (ganglions obturateurs, iliaques externe, hypogastriques, pré sacrés) diagnostic réalisé par : échographie : ganglions iliaques ou obturateurs scanner Extension générale : atteinte osseuse : la plus fréquente, scintigraphie osseuse métastases pulmonaires, hépatiques : échographie, scanner

Cancer de la prostate Classification : stade A : découverte fortuite sur pièce d ’adénomectomie stade B : cancer limité à la glande stade C : cancer dépassant la capsule prostatique stade D : cancer métastatique

Cancer de la prostate Traitement : curateur dans les formes localisées palliatif dans les formes étendues

cancer localisé : Stade A : découverte fortuite sur pièce de résection stade au début avec extension très limitée simple surveillance si espérance de vie < 15 ans patient jeune, BEG : traitement chirurgical (prostatectomie radicale)

Cancer de la prostate stade B : indication de traitement chirurgical radical Prostatectomie radicale : résection prostate glandes séminales dans les suites post opératoires impuissance fréquente incontinence (5% à 10 %) Traitement proposé au patient avec espérance de vie > à 10 ans alternative : radiothérapie moins invasif risque de cystite ou rectite radique

Cancer de la prostate Après prostatectomie radicale 30% de marge positive ou d ’atteinte ganglionnaire traitement complémentaire : radiothérapie hormonothérapie

Stade évolué (stade C ou D) Cancer de la prostate : hormonodépendant traitement hormonal suppose à l ’action androgénique stimulante de la prostate entraine une atrophie de la prostate et une régression du cancer traitement possible : castration : suppression de la sécrétion de testostérone arrêt de la synthèse de la testostérone administration œstrogène Analogue de LHRH modifier le métabolisme des androgènes avec un anti androgène métastases osseuses ou cérébrales : radiothérapie

OBSTACLES CERVICO PROSTATIQUES : adénome prostatique Pathologie fréquente chez l ’homme Atteinte du sujet âgé obstacle au niveau de la région cervico prostatique entraînant : dans les 1er temps : vessie de lutte dans un 2ème temps : vessie « claquée » (distension vésicale) dans un 3ème temps : distension urétéro pyélo calicielle pouvant abouter à l ’insuffisance rénale

OBSTACLES CERVICO PROSTATIQUES : adénome prostatique I) Symptomes : signe majeur : la dysurie : besoin de forcer pour uriner + ou - importante faiblesse du jet pouvant aller jusqu ’au goutte à goutte pollakiurie : besoin fréquent d ’uriner, souvent nocturne

dysurie et la pollakiurie : symptôme présente à la phase compensée vessie de lutte expulsion de l ’urine encore possible phase de décompensation : début : présence d ’un résidu après miction : miction incomplète la vessie s ’épuise indication chirurgicale phase decompensée : distension vésicale miction par regorgement (vidange du trop plein vésical goutte à goutte)

II )Étiologies : Adénome de prostate : affection très fréquente après 55 ans tumeur bénigne aux dépends des glandes péri urétérale

Adénome de prostate : prostatisme simple pollakiurie dysurie pas de résidu mictionnel rétention chronique début de décompensation pas de distension de la vessie apparition d ’un résidu post mictionnel rétention chronique avec distension dilatation vésicale dilatation urtéro pyelo calicielle insuffisance rénale

III) Clinique : TR : appréciation de la prostate : volume augmenté consistance lisse et souple non douloureux Examens para cliniques : écho endo rectale de la prostate écho abdominale : étude des reins, de la vessie, des uretères, présence d ’un résidu post mictionnel PSA

complications : rétention aigue d ’urine : hématurie indication d ’un sondage évacuateur en urgence (sonde ou cystocath) hématurie injection urinaire

complications chroniques lithiase vésicale avec risque d ’infection urinaire apparition d ’une insuffisance rénale d ’une insuffisance cardiaque

IV) Traitement : Traitement médical stade initial de la maladie relâchement du sphincter vésical contraction plus efficace de la vessie amélioration sur les symptomes

Traitements instrumentaux hyperthermie au niveau de la glande prostatique par voie trans urétrale traitement en cours d ’évaluation efficacité moindre

Traitements chirurgicaux résection endo urétrale : résection par voie endoscopique à l ’aide d ’une ase diathermique sous AG ou rachianesthésie hospitalisation de 2 à 3 jours ablation de l ’adénome par chirurgie ouverte acces : par voie trans vésicale, par voie rétro pubienne clivage entre l ’adénome et la coque prostatique intervention indiquée pour des prostates de volume important (>80 gramme) intéresse 10 à 15 % des patients

Complications post opératoires : hémorragie de la loge : fréquent risque de caillotage de la sonde vésicale mise en place d ’une sonde vésicale double courant permettant de faire une irrigation lavage persistance d ’une hémorragie ou du caillotage : ré intervention pour hémostase ou de décaillotage

Perforation : au cours de l ’intervention au niveau de l ’espace sous péritonéal risque de choc, infectieux ou cardiaque traité par drainage -autres complication dues à l ’alitement : phlébites embolies pulmonaires

A distance : incontinence urinaire (1 à 2%) sclérose de la loge avec récidive de la dysurie