Quel bilan cardiovasculaire pour quel sportif ? François Carré Hôpital Pontchaillou - Université Rennes 1 6 ème Clinic Sport 20 mars 2009

La loi Française Visite de non contre-indication Sportif de loisir Sportif de haut niveau d‘entraînement Visite de non contre-indication Sportif de haut niveau de performance Sportif amateurs Sportifs professionnels Arrêté ministériel ou règlement spécifique Distinguer le sportif de haut niveau de performance « listé » par sa fédération et le sportif de haut niveau d ‘entraînement sans haut niveau de performance. Dans la visite de non contre indication classique, le contenu n’est pas précisé. Le praticien doit seulement réaliser tous les examens qui lui paraissent justifiés. Attention on parle de non contre-indication, pas d’aptitude; ce qui n’est pas pareil. Le rôle du médein est de détecter une pathologie qui contre indique parfois temporairement le sport Par exemple un souffle ou un PA un peu haute. Le demandeur pourrait être apte malgré tout à faire du sport mais il a une CI temporaire.

Pourquoi un bilan cardiovasculaire avant la pratique d’un sport ? 1 ) L’exercice physique est une contrainte majeure pour le système cardiovasculaire D’après Corrado et al. NEJM 1998 2) Causes de contre-indication à la pratique du sport chez l’adulte jeune 3) Mort subite sur le terrain de sport : 90 % cas cause cardiovasculaire

Activité physique = activité à risque ? Siskovic N Engl J Med 1984 Risque d’accident cardiaque Repos Exercice intense 100 1 Sédentaire Risque de mort subite Sportif Non sportif 3 1 2 2,3 0,9 RR = 2,5 1.8-3.4 p<0.001 12-35 ans Entraîné Corrado et al. J Am Coll Cardiol 2003

La pratique sportive a des effets bénéfiques indéniables sur la santé mais …. lors de sa pratique intense le risque cardiovasculaire est transitoirement accru

Mort subite du sportif = 90 % cardiovasculaire Maladie Coronaire 85 %’ ‘Sportif du dimanche’ Age>35ans risque CV Sportif entraîné Age< 35ans Bonne hygiène de vie Anomalie cardiaque constitutive méconnue 6

Mort subite avant 35 ans Cardiomyopathie hypertrophique Maladie arythmogène du ventricule droit Anomalie congénitale des coronaires Athérome coronaire Dissection aortique Myocardite

La loi Française Visite de non contre-indication Sportif de loisir Sportif de haut niveau d‘entraînement Visite de non contre-indication Sportif de haut niveau de performance Sportif amateurs Sportifs professionnels Arrêté ministériel ou règlement spécifique Distinguer le sportif de haut niveau de performance « listé » par sa fédération et le sportif de haut niveau d ‘entraînement sans haut niveau de performance. Dans la visite de non contre indication classique, le contenu n’est pas précisé. Le praticien doit seulement réaliser tous les examens qui lui paraissent justifiés. Attention on parle de non contre-indication, pas d’aptitude; ce qui n’est pas pareil. Le rôle du médein est de détecter une pathologie qui contre indique parfois temporairement le sport Par exemple un souffle ou un PA un peu haute. Le demandeur pourrait être apte malgré tout à faire du sport mais il a une CI temporaire.

Bilan cardiovasculaire de base Corrado D. et al Eur Heart J 2005; 26 : 426-430

Interrogatoire dirigé Antécédents familiaux Famille proche Mort subite ou accident cardiaque précoce (<55 ans hommes et <65 ans femmes) Maladie cardiovasculaire sévère

Interrogatoire dirigé Antécédents personnels Facteurs de risque et traitement

Examen physique Souffle cardiaque ou vasculaire marqué Asymétrie des pouls radiaux et fémoraux Arythmie cardiaque Pression artérielle aux deux bras Signes musculosquelettiques et/ou oculaires évocateurs d’un syndrome de Marfan

Causes de mort subite avant 35 ans Pourquoi un ECG de repos ? Causes de mort subite avant 35 ans Cardiomyopathie hypertrophique Maladie arythmogène du ventricule droit Anomalie congénitale des coronaires Athérome coronaire Dissection aortique Myocardite

Pourquoi un ECG de repos? 99 morts subites lors de la pratique sportive 21 MAVD 78 CMH 17 ECG pré mortem 15 ECG anormaux 88% 53 ECG pré mortem 51 ECG anormaux 96% Maron BJ et al Circulation 1982 Corrado D et al PACE 2002

Pourquoi un ECG de repos : l’expérience italienne Causes des morts subites aux USA Maron BJ N Engl J Med 2003 n=387 Âge moyen : < 35 ans CMH : 26% Causes des morts subites en Vénétie Corrado D J Am. Coll CArdiol 2003 n=55 Âge moyen : 23 ans CMH : 0,2% Pourquoi un ECG systématique 1- car les données italiennes ont montré que la cardiomyopathie hypertrophique (CMH) était détectée. En effet la prévalence de la CMH est la même aux USA et en Italie mais la fréquence des CMH observée en autopsie est beaucoup plus faible. Or la VNCI aux USA ne recommande que examen clinique cad interrogatoire + examen physique.

Efficacité de l’ECG, expérience italienne 3.6/100000 0.4/100000 Corrado D et al. JAMA 2006 296 1593-1601 Sédentaires Sportifs Deuxième argument Les résultats de cette étude rétrospective Italienne qui montre que depuis que l’ECG est devenu légalement obligatoire pour tout demandeur de licence sportive (1980) une baisse progressive des MS chez les jeunes sportifs a été observée. Actuellement la mortalité est plus faible chez le sportifs que chez les sédentaires.

ECG de repos LES + Examen clinique 3 - 6% anomalies CV vs ECG 60 % Coût relativement faible But détection anomalies silencieuses bilan CV ciblé LES – Se 98%, Spe 55-65%, VPP 7%, VPN 96% Niveau de formation du médecin Particularités du coeur d’athlète Enviro 0,2 % des athlètes < 30 ans ont une apthologie exposant à un risque de MS etle risqued e MS pendnat exercie est < 1/100000(15 à 25 /anpour 4 millions epatiquants aux USA)Deplus il ya environ 25 million d’enfants, adultes jeunes et 500 000 profesionels )Donc environ 200 000 jeunes à screener pour 1000 avec patho congénitale et 1 avec risque réel de MS. Donc 1 screening 100 % sensible détecterait 1000 patients et 1 avec vie suavée. Chz le splus âgé MS 6 /100 000 environLe plus souvent amladie coroanire avec lésions multiples. Dont 50 % sont connus avec symptomes. Comme ils sont connus pas intérêt du screening mais en fait beaucoup ne repsectent ni ne parment den leur maldie. Environ 3% de sujets vraiment asymptomatiques chez hommes entre 35 et 55 ans et % plus important si FdR mutiples. Pour Epstein et Maron environ si EE et FdR Screenés pour 10000 H > 35 ans , 100 auraient un risque de MS augmenté et 1 MS sauvée . USA tous les 2 ans. Sauf sujets de plus de 40 ans H et 50 ans F à priori à risque. Interrogatoire : Famile Personnel Rétrospectivement 20 à 33 % des sujets pour Maron. Pour Noake sprès de 60 % si > 35 ans. Interrogatoire plus fructueux que examen physique si utilisatiin de questionnaire bien ciblé.Education pour na pas amsquer symptomes consciemment ou non. Entourage familial. En fait, l’interrogatoire est peu sensible pour la détection mais de réalisation facile et peu couteuse. Auscultation dans de bonnes conditions avec et sans Valsalva. mAis 50 % des athlètes ont un SS ejectionnel fonctionnel. Limites d el’ECG ce sont le sparticularités du cœur d(=‘athlète. En particulier HVG critère speu sensibles; Donc Ecg peu spécifiques chez l’athlète de haut niveau. Maron 501 athletes jeunes 20 ù avec anomalie à ce screening aucun n’avait une pathologie à risque. Malgré patients avec HVG et CMH pas totalemnt exclue. Echo cf utre diapo EE Anomalie coronaire et arythmie surtou. (50 % des MAVD) Chez le jeune bof pour les coronaires sauf ATCD famille + et OU hypercjholestérolémie familliale. >35 ANS 50 % des coronariens ont des symptomes donc EE intéréssant pour els 50 % restants. Détecte baml l’iDM et 10 % au moins de faux + chez les athlètes. Sur 10000 testés (EE + Risque CV) pour Epstein et Maron, 100 avec risque x par 18 si risqued e mS incidence de 0.05 % il ya uara seulemnt 1 patient à risque de mS détecté alors que 4 DC surviendront dans le groupe à faible risque. 1 détecté avec risque de MS et 4 avec risque de MS non détectés. De plus tous els coronareins ne meurent pas à l’effort et les sédentaire smeurnet plsu à l’effot que els entraînés. Epstein SE, Maron BJ. Sudden death and teh competitive athlete : perspectives on preparticiaption screening studies. J Am Coll Cardiol 1986; 7: 220-230 Maldie coronaire est une maladie évolutive, morts subite chez coronarien peut être due à autre chose que l’ischémie, lésions coronaires non significatives avec posibilité de rupture de plaque brutakle. Mc henry et al ( The abnormal exercise electrocardiogram in apparently healthy men : apredictor of angina pectoris as an initial coronary event during long term follow-up. Circulation 1984; 70 547-551916 soldats suivis 12 ans EE + diagnostique bien angor amis le smS sont survenus chez ceux avec EE non positives. 61 sujets avec EE + 18 ont developpé un angor(29.5%), 1 a eu 1 IdM (1.6%), Et 1 MS (1.6%). EE – 12 ont eu angor(1.4%), 25 IdM (3%)et 7 MS(0.8%). Quid EE pour le spasme conaire ? Trouble du rythme ? EE chez le coronarien : performance par rapport à la théorique, arythmie ou non, ischémie ou non. En plus tenir compte fonction VG et données coronarographiques; Intérêt de la répétition des EE ? Si on se limite à sujets à risques Siscovick DS ( Sensitivity of exercise electrocardiography for acute cardiac events during moderate and strenuous physdical activity. The lipid research Clinics Coronary Priamry prevention Trial. Arc Intern Med 1991; 151: 325-330); 3600 sujets profil lipidique mauvais. 62 Idm Ou Ms per effort et seulement 20 ù avec EE positive; Settle Heart Watch study Bruce RA et al. Value of maximal exercise test in risk assessment of primary coronary herat disease ebvents in healthy men. Five years experience of the Seattle Heart Watch Study. Am J cardiol 1980 46 371-378200 hommesFdr et EE/. Sous groupe de 1% avec risue coronarien élevé. Risque de DC faible 0,05 ù. Donc duifficile de le faire baisser. Intérêt du test : patho coronaire existante. Prédiction du risque d’accidents ultérieurs Sécurité del’exercice 90 % de sensibilité et sensitivité et 0,5 % (50% de vrais coronariens attendus) prévalence pour mal coronaire si 10000 sujets testés 1040 EE + avec 45 vrai positifs seulement ( VPP 4,3%) donc bonne sensibilité (45 sur 50) mais faible VPP. Myerburg RJ, Vetter VL. Circulation 2007;116:2616-26 Corrado D, et al. JAMA 2006;296:1593-601 Lawless CE, Med Sci Sports Exerc 2008:40:787–98

ECG de repos dans la VNCI, éléments essentiels Réalisation et interprétation classiques de l’ECG La question ECG normal ou non? Pas de diagnostic étiologique ECG du sportif tout venant est normal Ne pas relier trop facilement des «bizarreries» ECG à la pratique sportive De rares particularités ECG peuvent se voir chez certains sportifs de haut niveau d ‘entraînement surtout endurants Il faut insister sur le fait que nous parlons ici de toute personne désireuse de pratiquer un sport modérément. Dans ce cadre, l’analyse et l’interprétation de l’ECG doivent être classiques. Dans un second temps l’interprétation de l’ECG du sportif de haut niveau sera abordée.

Indications de l’épreuve d ‘effort Maladie coronaire Toujours ? NON Dirigée ? OUI Arhythmies cardiaques

Limites de l’épreuve d ‘effort EE réellement maximale mais… Aucune EE ne remplace l’épreuve du terrain Holter ++ L’EE détecte mal le risque d’accident aigu  une EE « normale » ne dispense pas d’une reprise progressive

Indications de l’ EE + analyse des échanges gazeux en cardiologie du sport ? Doute sur l’intégrité du système cardiovasculaire de l’athlète 1- Bilan d’une symptomatologie chez un sportif : Dyspnée Cardiopathie étiquetée +/- autre signe fonctionnel 2- Diagnostic différentiel du cœur d’athlète : Cardiomyopathie hypertrophique Dilatation ventriculaire majeure

Indications et limites de l’échocardiogramme Indication diagnostique Pas d’intérêt pour le suivi de l’entraînement Obligatoire une fois dans la carrière des athlètes de haut niveau (ministère)

Education du sportif Etude de L. Chevalier et le CCS : 127 Accidents CV dont 40 décès en 1 an. Prodromes 50 à 60 % des cas Non respect des prodromes dans 40 % des cas ! Règles de bonne pratique du sport Clubcardiosport.com

La loi Française Visite de non contre-indication Sportif de loisir Sportif de haut niveau d‘entraînement Visite de non contre-indication Sportif de haut niveau de performance Sportif amateurs Sportifs professionnels Arrêté ministériel ou règlement spécifique Distinguer le sportif de haut niveau de performance « listé » par sa fédération et le sportif de haut niveau d ‘entraînement sans haut niveau de performance. Dans la visite de non contre indication classique, le contenu n’est pas précisé. Le praticien doit seulement réaliser tous les examens qui lui paraissent justifiés. Attention on parle de non contre-indication, pas d’aptitude; ce qui n’est pas pareil. Le rôle du médein est de détecter une pathologie qui contre indique parfois temporairement le sport Par exemple un souffle ou un PA un peu haute. Le demandeur pourrait être apte malgré tout à faire du sport mais il a une CI temporaire.

Arrêté février 2004- modifié juillet 2006 Bilan médical PREALABLE inscription listes sportifs haut niveau ou espoirs 1- Examen médical x 2 par an 2- ECG repos standardisé avec compte rendu médical x 1 par an 3- Echo transthoracique standardisé avec compte rendu médical X 1 fois dans carrière ( 2 si < 15 ans) 4- Epreuve d’effort maximale réalisée par un médecin selon les modalités en accord avec les données scientifiques actuelles

Le cœur d’athlète Entraînement Performance Athlète ? Spécialité 6-8 h/semaine ≥ 6 mois ≥ Essoufflement Spécialité Aérobie Anaérobie Performance

95% ECG ce que l’on peut voir chez l’athlète ECG NORMAL chez 55 % des athlètes Explosifs > endurants Bradycardie sinusale ou avec rythme d’échappement < 50 bpm Arythmie respiratoire QRS amples isolés BAV I ou II avec Luciani-Wenckebach Bloc de branche droit incomplet Repolarisation précoce Ondes T positives (haute, aplatie, bifide) 95% Corrado Eur Heart J 2007 Pelliccia Circulation 2000

Electrocardiogramme du sportif : ce qui nécessite un avis cardiologique

ECG de l’athlète : bilan cardiovasculaire justifié Onde P Hypertrophie atriale gauche Complexe QRS Axe QRS hyper droit ou gauche Hémibloc antérieur ou postérieur gauche QRS amples avec hypertrophie atriale, déviation axiale, troubles repolarisation Onde Q anormalement large et/ou profonde Conduction Blocs de branche complet, droit ou gauche BAV deuxième degré avec onde P bloquée brutalement BAV troisième degré Wolff-Parkinson White D’après Corrado Eur Heart J 2007

Sus-décalage du point J (>3mm) avec ST horizontal ECG de l’athlète : bilan cardiovasculaire justifié La repolarisation Sus-décalage du point J (>3mm) avec ST horizontal Ondes T négatives (>2 mm) dans au moins 2 dérivations consécutives en dehors de aVR, D3 et V1 Sous-décalage du segment ST QTc long > 440 homme et 460 femme QTC court < 300 D’après Corrado D Eur Heart J 2007 Pelliccia Circulation 2000

ECG de l’athlète : bilan cardiovasculaire justifié Le rythme Arythmies supra ventriculaires Arythmies ventriculaires Jamais banales chez un sportif  toujours bilan cardiologique En dehors de rares extrasystoles supra ventriculaires asymptomatiques, un bilan cardiologique est indispensable (D’après Corrado D Eur Heart J 2007, Pelliccia Circulation 2000)

Limites échographiques du cœur d’athlète Dilatation harmonieuse avant tout + hypertrophie modeste avec fonctions systoliques normales et remplissage au moins normal Adaptations modérées Diamètre + 3-6 mm Parois + 2-3 mm Masse VG + 30 - 45 % Doute 3 à 5% des cas parois >13mm, DTDVG > 60mm , OG >45mm Facteurs de variations Type d’entraînement endurance ++, aviron, cyclisme, ski de fond, natation et canoë-kayak Sexe Homme> femme Race Noir parois ++ Dopage Anabolisants HVG concentrique, EPO HVG excentrique

Que retenir ? ECG avant licence justifié Interprétation classique Particularités ECG athlète mineures Avis cardiologique si doute

ECG de la cardiomyopathie hypertrophique PR QRS QTc ST Onde T Troubles rythme (HAG) RAS HVG Ondes Q en D2,D3, Vf ou D1,aVl,V5,V6 (axe gauche BBG, onde delta) Sous décalé ou non Inversée de V3 àV5 (CMH apicale T< 0 géantes) (FA) (ESV) (TV) Les données entre parenthèses sont inconstantes. Données entre parenthèses moins fréquentes Corrado D. et al Eur Heart J 2005

ECG de la maladie arythmogène du VD P PR QRS QTc ST Onde T Troubles rythme RAS >110 ms V1-V3 Onde epsilon V1-V3 QRS peu ample ≤0,5 mv en D1-Vf (BBD) (Ascendant V1-V3) Inversée ESV retard gauche (TV) Les données entre parenthèses sont inconstantes. Corrado D. et al Eur Heart J 2005

ECG de la cardiopathie dilatée PR QRS QTc ST Onde T Troubles rythme (HAG) (≥ 0,21s) BBG RAS Descendant (Ascendant) Inversée D2,D3, Vf et/ou D1, Vl,V5,V6 ESV (TV) Les données entre parenthèses sont inconstantes. Corrado D. et al Eur Heart J 2005

ECG du syndrome de Wolf-Parkinson-White PR QRS QTc ST Onde T Troubles rythme RAS <0,12 s Onde delta TSV (FA) Corrado D. et al Eur Heart J 2005 (F. Marçon et al Cœur , 1988) Critères du WPW selon âge Onde delta

ECG du syndrome de Brugada P PR QRS QTc ST Onde T Troubles rythme RAS ≥ 0,21s Aspect S1,S2,S3 (BBD) (Axe gauche) Sus décalage rapidement descendant <0 V1-V3 (TV polymorphe) (FA) (Bradycardie sinusale) Corrado D. et al Eur Heart J 2005 Les données entre parenthèses sont inconstantes. D’après Wilde Eur. Heart J. 2002

ECG du syndrome du QT long P PR QRS QTc ST Onde T Troubles rythme RAS >440 homme >460 femme Bifide ou biphasique ESV (Torsade de pointe) Les données entre parenthèses sont inconstantes. Corrado D. et al Eur Heart J 2005

QT long > 440 Hommes et 460 Femmes LQT1 LQT2 LQT3 Homme 19 ans 1m84 81 kg

ECG du syndrome du QT court P PR QRS QTc ST Onde T Troubles rythme RAS < 330 FA TV polymorphe Corrado D. et al Eur Heart J 2005