Politique de santé publique vis-à-vis d’un problème de santé Cours IFSI 2è année théorie

Définition de la politique de santé publique = Donner un sens et un cadre aux actions afin d'atteindre un objectif = Organiser les ressources disponibles au sein d'un pays ou d'une structure administrative de tous les niveaux afin d'atteindre un objectif = Une autorité nationale, internationale, départementale ou municipale décide de mobiliser d'une façon particulière ses ressources en vue d'un objectif pour ses administrés

But de la politique de santé publique = Améliorer la santé de la population ou = Protéger, promouvoir et restaurer l'état de santé de l'ensemble de la population ou = Doit s'intéresser à l'ensemble des éléments qui peuvent menacer ou contribuer à améliorer cet état de santé Le jugement en définitif de la pertinence des décisions de la politique de santé publique se fait sur l'amélioration obtenue plus que sur le montant des ressources affectées

Mise en place de la politique de santé publique Repose sur la planification des programmes de santé Plans et programmes = modes d'organisation des actions à mener en vue d'atteindre les objectifs pluri-annuels de la politique de santé publique

Priorité de la politique de santé publique Vis-à-vis d'un problème de santé spécifique qui: Est le plus préoccupant Est particulièrement grave Susceptible d'être contrôlé par des mesures simples et à la portée du pays considéré (par un programme) Impossible de tout dépister et de tout traiter en même temps  faire des choix entre diverses politiques possibles

Bibliographie ) Santé publique et santé communautaire. S. TESSIER, J.-B. ANDEYS, M.-A. RIBEIRO. Edition Maloine. Collection diplomes et études infirmiers. ) Traité de santé publique. 2è édition. François Bourdillon, Gilles Brucker et Didier Tabuteau. Edition Médecine-Sciences, Flammarion

Cours IFSI 2è année 11 mars 2009 06 avril 2009 Politique de santé publique vis à vis d’un problème de santé (exemple de la vaccination) Cours IFSI 2è année 11 mars 2009 06 avril 2009

Elaboration de la politique vaccinale Objet (politique de vaccination) = meilleure utilisation d’un vaccin dans la population Loi du 9 août 2004 : élaboration par le ministre chargé de la santé fixe conditions d’immunisation, énonce recommandations nécessaires rend public calendrier vaccinations après avis du Haut Conseil de la Santé Publique

Elaboration de la politique vaccinale La politique vaccinale s’appuie sur les avis et les propositions : du HCSP (Haut Conseil de la Santé Publique) du Comité Technique des Vaccinations (CTV)

Elaboration de la politique vaccinale Missions CTV : veille scientifique sur les évolutions et les perspectives en matière de vaccins élaborer stratégie vaccinale selon : données épidémiologiques études bénéfice-risque individuel et collectif études médico-économiques relatives aux mesures envisagées proposer des adaptations en matière de recommandations et d’obligations vaccinales pour la mise à jour du calendrier vaccinal

Elaboration de la politique vaccinale Elle tient compte : avancées techniques évolution caractéristiques épidémiologiques des maladies recommandations internationales (OMS) évaluation du rapport bénéfices-risques des vaccinations organisation du système de soins et de prévention

Elaboration de la politique vaccinale CTV-HCSP s’appuient sur une expertise pluridisciplinaire : infectiologue, pédiatre, gériatre, immunologue, microbiologiste, épidémiologiste, médecin de santé publique, pharmaco-épidémiologiste, médecin généraliste, médecin du travail, économiste de la santé, sociologue

Suivi et évaluation des programmes de vaccination Le programme est-il correctement appliqué (mesure de la couverture vaccinale) ? Le vaccin utilisé protège-t-il les sujets vaccinés (mesure de l’efficacité vaccinale) ? La vaccination a-t-elle l’effet attendu en termes de réduction de l’incidence ou de la mortalité de la maladie (surveillance épidémiologique) ou de la réceptivité de la population à la maladie (étude séro-épidémiologiques) ?

Evaluation de la politique vaccinale ) Mesure des taux de couverture vaccinale les données de surveillance des maladies à prévention vaccinale notification obligatoire des maladies infectieuses réseaux de médecins généralistes réseaux de laboratoires et d’hôpitaux CNR (Centres Nationaux de Référence) pour les maladies transmissibles déclarations obligatoires des causes de décès études séro-épidémiologiques ponctuelles

Suivi de la politique vaccinale Surveillance des effets indésirables : les effets indésirables graves et inattendu doivent être déclarés au Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV)

Hyper-endémie d'infections invasives à méningocoque B en Seine-Maritime Plan : Diagnostic Remède Evaluation

Diagnostic C’est la définition et la mesure du problème avec des éléments : épidémiologiques littérature scientifique avis d’expert

Diagnostic - épidémiologie 1997 :  nombre de cas d’infections invasives à méningocoque (IIM) déclarées en Seine-Maritime analyse par le Réseau National de Santé Publique  pas de lien avec la souche B:14:P1-7,16 Cette augmentation perdure jusqu’en 2000 2001-2002 nombre de cas observés < nombre de cas attendus

Diagnostic - épidémiologie 2003 :  du nombre de cas en lien avec l’implantation de la souche B:14:P1-7,16 fin 2005/début 2006, évolution de la situation épidémiologique

Infection invasive à méningocoque (IIM) Méningite à méningocoque : infection grave, causée par la bactérie Neisseria meningitidis, fait partie des infections invasives à méningocoques

IIM - Critères de déclaration Isolement méningocoques ou PCR + dans un site stérile ou à partir d’une lésion cutanée purpurique Présence de diplocoque GRAM - dans le LCR LCR évocateur de méningite bactérienne purulente et soit taches purpuriques, soit antigènes solubles méningococciques dans le LCR, le sang ou les urines Purpura fulminans

Définitions Épidémie : « La confirmation d’un épisode épidémique repose sur l’observation d’un nombre de cas supérieur au nombre de cas attendus pendant la même période au sein de la même population. » Endémie : « (grec : endêmos, qui reste dans son pays) Persistance, dans une région, d’une maladie particulière, soit qu’elle y règne constamment, soit qu’elle revienne à des époques déterminées. » « Hyper-endémie » : augmentation durable de l’incidence des IIM en Seine-Maritime

Evolution des taux d'incidence 1995 - 2005 des infections invasives à méningocoques Département : 76 - Seine-Maritime

Nombre et proportion des infections invasives à méningocoques par sérogroupe en France, Année : 2005 Source : InVS

Nombre et proportion des infections invasives à méningocoques en France, selon l'évolution clinique Année : 2005 Sérogroupe : B

Réseau National de Santé Publique (RNSP) Créé en 1992 transformé en Institut de Veille Sanitaire (InVS) par la loi n°98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l’homme

Diagnostic - avis d’expert Évolution de la situation épidémiologique fin 2005/début 2006  instances d’expertise saisies : cellule d’aide à la décision, Comité Technique des Vaccinations, Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France ( Haut Conseil de la Santé Publique) Recommandations émises

Cellule d’aide à la décision Cellule d’expertise multidisciplinaire, spécialisée, pour l’aide à la décision : expertise épidémiologique : CIRE, InVS expertise biologique : CNR expertise pharmacologique : AFSSAPS expertise clinique : infectiologues et pédiatres (CTV, CSHPF) expression du point de vue local : DDASS, cliniciens et biologistes hospitaliers de terrain coordination, organisation : DGS/SD5 avec appui DéSUS

Diagnostic - avis d’expert Recommandations émises : vaccination des enfants et des adolescents âgés de 1 ans à 19 ans de Seine-Maritime en commençant par la région de Dieppe et les enfants de 1 à 5 ans vaccination autour des cas d’IIM B:14:P1-7,16 sur l’ensemble du territoire pour essayer de limiter la diffusion de cette souche utilisation d’un schéma vaccinal en 3 doses à 6 semaines d’intervalle avec 1 rappel 1 an après

Remède La Direction Générale de la Santé suit ces recommandations Un arrêté ministériel au titre de l’article L3110-1 (nouvellement L3131-1) du code de la Santé Publique a réglementé l’autorisation d’utilisation pour la campagne de vaccination Vaccination autour des cas : Autorisation Temporaire d’Utilisation

Autorisation temporaire d’utilisation Pour les spécialités pharmaceutiques ne bénéficiant pas d’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) en France Pour les spécialités autorisées à l’étranger ou encore en cours de développement conditions de délivrance : spécialités destinées à traiter, prevenir ou diagnostiquer des maladies graves ou rares pas de traitement approprié efficacité et sécurité d’emploi présumées en l’état des connaissances scientifiques

Code de la santé publique (L3131-1) Partie législative -3è partie : lutte contre les maladies transmissibles : titre III : Menaces sanitaires graves : chapitre 1er : mesures d’urgence (extrait) En cas de menace sanitaire grave appelant des mesures d’urgence, notamment en cas de menace d’épidémie, le ministre chargé de la santé peut, par arrêté motivé, prescrire dans l’intérêt de la santé publique toute mesure proportionnée aux risques courus et appropriée aux circonstances de temps et de lieu afin de prévenir et de limiter les conséquences des menaces possibles sur la santé de la population. »

Direction Générale de la Santé Mission entre autres : protéger les personnes des menaces pesant sur leur santé (champ de la sécurité sanitaire) la gestion des alertes, des urgences sanitaires et la préparation aux menaces (13 mai 2007, nouvelle organisation) La DGS travaille en étroite relation avec les DRASS et les DDASS qui mettent en œuvre dans le cadre territorial et sous l’autorité des préfets la politique de santé

Direction Générale de la Santé Assure la tutelle des agences en charge de missions de santé publique et de sécurité sanitaire et coordonne leur action Département des urgences sanitaires (DUS) EPRUS : établissement de préparation et de réponses aux urgences sanitaires

Remède Début de la campagne en juin 2006 Point de la vaccination au 12/12/2008 20 000 personnes vaccinées 50 000 doses injectées Modification des personnes ciblées par la vaccination : depuis le 16/12/2008, vaccination des nourrissons de la zone de Dieppe

Evaluation du taux de couverture Population cible : 1-5 ans de Dieppe Est, Dieppe Ouest et Offranville constitution de la base des éligibles Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Dieppe Ecoles, crèches et haltes-garderies Résultats : 4189 personnes éligibles 2859 ont reçu la 1ère dose (couverture vaccinale = 68%) 2835 ont reçu la 2è dose (couverture vaccinale = 68%) 2747 ont reçu la 3è dose (couverture vaccinale = 65%)

Evaluation par la surveillance épidémiologique Analyse de la situation au 25 mars 2007 : entre 01/11/2006 et 31/03/2007 : 12 IIM déclarées (9 groupe B) diminution récente de l’incidence des IIM B et des IIM liées à la souche B:14:P1-7,16 notamment sur Dieppe et ses communes environnantes recul insuffisant

52 dernières semaines jusqu'à la semaine 6 - Année : 2009 Infections invasives à méningocoques Taux de signalement des cas par departement, France, 52 dernières semaines jusqu'à la semaine 6 - Année : 2009 Source - InVS

Bibliographie Épidémiologie d’intervention. François Dabis, Jacques Drucker, Alain Moren. Edition Arnette. Guide des vaccinations. Edition 2008. Direction Générale de la Santé, Comité Technique des Vaccinations. Editions INPES. Retour d’expérience : hyper-endémie d’infections invasives à méningocoque B en seine-Maritime 4 avril 2007. Ministre de la Santé et des Solidarités. Direction Générale de la Santé. Département des situations d’urgence sanitaire.

Politique de santé publique vis-à-vis d’un problème de santé IFSI 2è année 2è exemple: la politique nutritionnelle

Introduction Problème de santé: maladies chroniques: cancers, maladies cardiovasculaires, ostéoporose, obésité L’alimentation (et l’état nutritionnel qui en résulte) participe à leur déterminisme Alimentation: domaine sur lequel les possibilités d’intervention existent en terme de santé publique et de prévention

Introduction Cancer et nutrition: effet protecteur fruits et légumes (fibres, vitamines anti-oxydantes, polyphénols) aliments d’origine végétale riches en amidon et en protéines de préférence peu raffinées (riches en fibres) absence de surcharge pondérale et maintien d’une activité physique ( 1/2h de marche quotidienne)

Introduction Cancer et nutrition: facteur de risque: consommation de produits et de sucres raffinés consommation excessive de charcuterie consommation d ’alcool: >2 verres/j(H), >1 verre/j(F) consommation aliments salés, sel de cuisson, sel de table

Introduction Maladies cardiovasculaires: facteurs de risque cardiovasculaires: hyperlipidémies, HTA, tabagisme, obésité sévère ou abdominale, diabète agit sur ces facteurs: effet protecteur: acides gras insaturés (mono et polyinsaturés), fibres, vitamines, oligo-éléments antioxydants, polyphénols fruits et légumes, fruits oléagineux, poisson effet délétère: acides gras saturés, cholestérol alimentaire

Obésité Apports > dépenses Alimentation de densité énergétique élevée (riche en lipides)  surconsommation energétique  gain de poids (++ si sédentaire) Inactivité physique (sédentarité)

Ostéoporose Calcium, vitamine D calcium: rôle important dans l’ostéoporose et les fractures (surtout fractures périphériques du sujet âgé) vitamine D: carence sévère et prolongée: ostéomalacie hyperparathyroidie secondaire: fragilité osseuse accrue Si supplémentation en calcium et vitamine D: alors  densité minérale osseuse alors  fréquence des fractures non vertébrales chez les personnes âgées vivant en institution ou à domicile (2 études contrôlées)

Politique nutritionnelle de santé publique (PNNS) Janvier 2001: le ministère de la Santé, soutenu par les autres ministères et les institutions concernées  programme national nutrition santé (PNNS) objectif: améliorer l’état de santé de la population en agissant sur le déterminant majeur que représente la nutrition

PNNS1 (2001-2005) Ensemble d’actions et de mesures dont la finalité: promouvoir, dans l’alimentation (et l’hygiène de vie en rapport) les facteurs de protection vis-à-vis des maladies chroniques réduire l’exposition aux facteurs de risque vis-à-vis des maladies chroniques

PNNS1 9 objectifs nutritionnels prioritaires chiffrés retenus par un comité d’experts en nutrition et santé publique but: objectifs pragmatiques ne visant pas à couvrir l’ensemble des problème nutritionnels de la population française propositions raisonnables et ciblées, suffisantes pour permettre une amélioration significative de la situation nutritionnelle en France

Objectifs PNNS (3 parmi les 9) Portant sur des modifications de la consommation alimentaire:  consommation fruits et légumes d’au moins 25% Portant sur des modifications des marqueurs de l’état nutritionnel: réduction de 5% de la cholestérolémie moyenne dans la population des adultes Portant sur la modification de l’hygiène de vie en relation avec l’alimentation: + 25% de sujets  +1/2h marche rapide par jour (monter un escalier, faire les courses à pied)

PNNS 1 Grands principes fondamentaux: respect du plaisir, de la convivialité et de la gastronomie une approche positive fortement orientée vers la promotion des facteurs de protection ne se situent jamais dans le champ de l’interdit développement de messages toujours adaptés aux modes de vie synergie, complémentarité et cohérence des messages et des actions développées

PNNS 1 Vrai plan de santé publique agissant sur l’ensemble des secteurs concernés et visant différentes cibles: consommateurs/usagers/citoyens professionnels relais (santé, éducation, social,..) opérateurs économiques (production, transformation, distribution, restauration collective,…)

PNNS 1 Il a montré l’articulation entre: niveau national: cadre de référence et rôle incitatif niveau loco-régional: implication forte des collectivités territoriales (régions, départements, villes) et du monde associatif Il a fait appel à la complémentarité des approches: communication, information, éducation, sensibilisation, actions sur l’offre alimentaire et l’environnement nutritionnel Il associe également formation, recherche, surveillance et évaluation

PNNS 2 Nouvel axe: plan de dépistage précoce et prise en charge de l’obésité création de réseau de prise en charge formation des professionnels de santé inciter une réflexion sur l’image du corps

Bibliographie Traité de santé publique. 2è édition. François Bourdillon, Gilles Brucker et Didier Tabuteau. Médecine-Sciences (Flammarion)