INSULINOTHERAPIE AMBULATOIRE Réseau Lille diabète obésité 23 mai 2006

Quand on vous parle de traitement par l’insuline, que ressentez-vous, personnellement ?

Cas Clinique N°1 Léon ,64 ans, président d’une association d’anciens combattants,diabétique depuis 12 ans, sous Glucovance® et Actos 30® revient vous voir avec sa dernière HbA1C à 8%. Il pèse 94 kg pour 1m78. BMI=30. Son poids est stable. Son FO est normal, il est hypertendu équilibré sous IEC.

Cas Clinique N°1 (2) Que dites-vous au patient lorsqu’il est en face de vous ?

73 % des D2 sont inquiets à l’idée de passer à l’insuline, et 55 % pensent que cela veut dire qu’ils n’ont pas suivi correctement leur traitement.

Que lui proposez-vous ? (choix multiple) 1. Vous arrêtez l’Actos® et vous débutez une insulinothérapie type Lantus® . 2. Vous arrêtez les ADO et vous débutez 2 prémix (mélange insuline rapide et intermédiaire). 3. Vous arrêtez les ADO et vous mettez en route une insuline type Lantus® le matin. 4. Vous poursuivez le Glucovance®.

Conduite à tenir en cas d’échec de la bithérapie orale: Continuer Régime + activité physique Objectifs non atteints à 6 mois HbA1c > 7% Sous Met + Su Met + Glitazones Su + Glitazones Trithérapie Met + Glitazones + Su Insulinothérapie Si IMC <25 Si amaigrissement spontané Si HbA1c d’emblée >9% HbA1c < 7 HbA1c > 8 Insulinothérapie Continuer

Que lui proposez-vous ? (2) Bien garder la Metformine pour limiter la prise de poids. Maintenir le Sulfamide ou introduire un Glinides pour équilibrer les glycémies post-prandiales Arrêter la glitazone (Actos®) car l’association avec l’insuline est, pour l’instant, interdite. On débute l’insuline Lantus® : 0,1UI/kg, de préférence le soir, puis on augmente de 2 UI tous les 5 jours jusqu’à atteindre une glycémie à jeun < 1,2 g/l.(Optiset, Opticlick).

Votre patient vous répond : l’insuline « ça fait grossir. » Votre patient vous répond : l’insuline « ça fait grossir !». Vous lui répondez : 1. Pas plus que les glitazones ! 2. Tout équilibre du diabète fait grossir car fait disparaître la glycosurie. 3. Attendons alors un peu ! 4. On met en route l’insuline mais les efforts diététiques et d’activité physique doivent continuer. 5. Vous n’avez qu’à faire régime !

Cas clinique n°2 Ahmed, 53 ans, revient du pays. Il vous consulte pour le renouvellement de son ordonnance. Son diabète a été découvert il y a 8 ans. Lors de la dernière consultation, il y a 3 mois, son IMC était à 28( T=1,70m, poids =80kg). Ce jour il pèse 74 kg. Son HbA1C était, alors, à 7,2%, aujourd’hui elle est à 9%. Son diabète est compliqué d’une rétinopathie non proliférante modérée et d’une néphropathie avec une microalbuminurie à 80mg/l. Il est sous Metformine® 8503/j et Amarel® 6mg/j.

Cas clinique n°2 Que pensez-vous de sa perte de poids ?

Que lui proposez-vous ? 1. Maintenir l’Amarel® et la Metformine et ajouter une insuline type Lantus®. 2. Arrêter l’Amarel®, garder la Metformine et ajouter 1 premix matin et soir. 3. Introduire 2 premix et arrêter les ADO.

mise en route de l’autosurveillance. Mise en route de l’insuline en ville avec 2 injections /j en ville grâce à 3 consultations La 1ère Consultation : mise en route de l’autosurveillance. 4 à 5 glycémies /j pdt 1 semaine. Avant les repas et 2 à 3 heures après le début du repas. Révision des notions diététiques (4/an). Parfois intervention d’un psychologue.

Mise en route de l’insuline en ville avec 2 injections /j en ville grâce à 3 consultations La 2ème consultation, une semaine plus tard: mise en route de l’insuline. Flexpen Novomix 30 : une injection de 0,3ui/kg en 2 injections matin et soir juste avant les repas. Choix de la taille de l’aiguille en fonction de l ’épaisseur du tissu sous cutané.

La 3ème consultation, encore une semaine plus tard : Mise en route de l’insuline en ville avec 2 injections /j en ville grâce à 3 consultations La 3ème consultation, encore une semaine plus tard : adaptation des doses. Objectifs glycémiques : avant les repas : 0,8g/l<GSSC<1,20g/l, 2h après les repas : 1,0<GSSC<1,6g/l On adapte la dose d’insuline du matin en fonction de la glycémie de 17h. On adapte la dose d’insuline du soir en fonction de la glycémie du matin. On adapte le mélange en fonction des glycémies post-prandiales

Si les objectifs ne sont pas atteints, le traitement pourra être intensifié sous forme de schéma Basal-Bolus

Par contre l’insuline n’est pas toujours définitive En cas d’infection, de mise sous corticoïdes, après une chirurgie, on peut avoir intérêt à mettre un patient sous insuline avant ou après le traitement ou la chirurgie. Là aussi 2 premix par jour paraît le plus simple.

L’insuline reste aussi nécessaire en cas de contre indication aux ADO, d’insuffisance rénale, de dénutrition

Fonction b cellulaire (%) Histoire naturelle du diabète de type 2* 100 Fonction b cellulaire (%) 75 Schéma d ’après 1 50 Intolérance au glucose Diabète de type 2 phase III Hyperglycémie postprandiale Diabète de type 2 phase I 25 Diabète de type 2 phase II -12 -10 -6 -2 2 6 10 14 Années à partir du diagnostic *Evolution du diabète de type 2 en relation avec la fonction b cellulaire. La fonction b cellulaire de 0 à 6 ans du diagnostic représente des données de la population de l ’UKPDS(2) et a été déterminée par le modèle HOMA. Ces données sont extrapolées avant et après cette période de 6 ans. (1) Lebovitz H.E., Insulinsecretagogues : old and new, diabetes reviews, 1999, Vol 7, n°3 : 139- 153. (2) UKPDS group 16: Overview of 6 years’ therapy of type 2 diabetes : a progressive disease. Diabetes 44: 1249-1258, 1995

Différents types d’insuline Les insulines ultra rapides : Novorapid® et Humalog ®, Les insulines rapides : Actrapid ®, Insuman rapid ® et Umuline rapide ®, Les insulines intermédiaires : Insulatard ®, Insuman basal ®, NPH ®

Types d ’insuline (2) Les insulines analogue retard : la Lantus®, la Levemir® Les mélanges d’insuline ou premix : Novomix 30, Humalog mix 25 ou 50 Mixtard 10,20,30,40,50, Insuman Comb 15,25,50, Profil 30

Autres modes d ’administration de l’insuline

POMPE A INSULINE: infusion continue sous-cutanée d’insuline Court terme: Correction rapide du déséquilibre du diabète Estimation rapide des besoins journaliers et répartition dans les 24 h Situations:grossesse, cicatrisation, neuropathie douloureuse…

Pompe à insuline Long-terme: pompe ambulatoire Diabétique de type 2 restant non contrôlé malgré injections d’insuline Souhait du patient Contre-indications temporaires ou définitives: isolement, dépression, rétinopathie proliférative.. Éducation spécifique par service spécialisé

Deposition of Exubera Approximately 75% of Exubera emitted from device is adsorbed to mucosal surfaces of oropharynx and upper nonabsorbing airways Label Distribution 100 90 80 70 Oropharynx Insulin Delivered to Body (%) 60 Central lung This slide shows a single time-point depiction of radiolabeled insulin in the lungs following inhalation. Approximately 30% of Exubera remains in the oropharynx, 20% in central lung, 25% in intermediate lung, and about 25% will reach the peripheral lung and be absorbed through the alveoli. This absorption results in an overall bioavailability of approximately 10%. High-resolution computed tomography (HRCT) using radiolabeled insulin is being used in ongoing studies to investigate the location of the remaining 90% of insulin. 50 Intermediate lung 40 Peripheral lung 30 20 10 99mTc-labeled insulin 99mTc = technetium 99m.

Insuline inhalée 2000 patients Action + rapide qu’insuline rapide Efficacité comparable Hypoglycémies, toux dyspnée Moins de prise de poids, pas + de cancers Suivi pneumo/6mois The EXUBERA device is simple, yet carefully and specifically designed to administer inhaled insulin. It was designed with the consideration that because insulin is a very potent substance, more dosing feedback for the patient is required compared to the steroid inhalers, for example, used to treat lung disease. Thus, the device consists of three basic components: The base unit includes a mechanism that provides energy to disperse the powder from the blister via an air pump; a clear upper chamber holds the powder prior to inhalation; and the insulin release unit. The base provides sufficient energy for dispersion of the EXUBERA powder via an air pump mechanism that does not require batteries or any other source of power. The clear chamber gives the patient visible feedback during two parts of the process. First, the patient can see that the powder has been released from the blister. Second, the patient can see that nothing has remained in the chamber after inhalation, confirming that all the powder has been inhaled. SmPC