Troubles des conduites alimentaires Dr.E.JAUNAY Service de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière

Anorexie mentale / Boulimie Troubles des conduites alimentaires (TCA) : origine psychique avec expression comportementale Addiction : processus par lequel un comportement permet à la fois de procurer un plaisir et d’écarter une sensation de malaise interne (caractérisé par échec répété à contrôler ce comportement et poursuite en dépit des conséquences négatives) (Goodman, 1990) Survenue élective à l’adolescence Milieu socio économique favorisé Prévalence en augmentation dans pays occidentaux ou occidentalisés (Japon) depuis 20 ans Déterminisme plurifactoriel Engagement du pronostic vital Prise en charge thérapeutique longue

Epidémiologie TCA Anorexie mentale : - Prédominance féminine : 9/10 (10 % de sexe masculin) 1 % des femmes jeunes (16 à 25 ans) Formes cliniques pré pubères (8 %) ou tardives plus rares 2 pics de fréquence de survenue : 14 et demi, 18 ans Boulimie : 10 % des femmes jeunes (16 à 25 ans) 10 à 20 % de sexe masculin Âge de début : entre 15 et 20 ans mais caché Poids normal dans 65 % des cas (vomissements associés)

Anorexie. Signes cliniques (1) Restriction alimentaire volontaire sous-tendue par une peur de grossir, alors même que le poids est anormalement bas Diagnostic clinique Phase de début reconstituée par l’anamnèse avec possible événement déclenchant : embonpoint suscitant des remarques, désir de régime, rupture affective, séparation, deuil ou maladie d’un proche, confrontation à la sexualité, événement traumatique,… Installation en 3 à 6 mois Triade symptomatique : anorexie, amaigrissement , aménorrhée Conduites associées

Anorexie. Signes cliniques (2) Lutte acharnée contre la faim sous-tendue par peur de grossir (tri des aliments, grignotage,…) Conduites de « rejet » : vomissements provoqués, prise de laxatifs ou de diurétiques Anorexie « vraie » après un jeûne prolongé, intolérance gastrique Sentiment de bien-être, élation de l’humeur Amaigrissement Perte de 30 % du poids initial avec déni de la gravité Visage émacié, silhouette décharnée, cachée ou exhibée Cheveux secs et ternes, peau sèche, lanugo, troubles circulatoires, oedèmes MI Déni de la maigreur Aménorrhée primaire ou secondaire, fonctionnelle Absence de règles pendant au moins 3 cycles consécutifs

Anorexie. Signes cliniques (3) Trouble de l’image du corps ou dysmorphophobie : altération de la perception de l’image corporelle (conviction d’être grosse) avec conduites de vérification incessantes de la silhouette et du poids (pesées, valeurs caloriques, mensurations) Relation de fascination-répulsion pour la nourriture (intérêt pour l’art culinaire) Sexualité habituellement désinvestie ou non pourvoyeuse de plaisir Vie relationnelle limitée en dehors du milieu familial - Derrière le besoin de maîtrise, grande dépendance affective, difficilement reconnue et humiliante - Surinvestissement intellectuel (résultats scolaires et évaluations psychométriques au-dessus de la moyenne) - Hyperactivité physique, sportive - Vécu intime d'absence de valeur personnelle, sentiment de solitude - Réactions dépressives accompagnant plutôt l'abandon de la conduite anorexique ou les accès boulimiques

Diagnostic d’anorexie mentale Diagnostic clinique devant la triade symptomatique, les signes psychologiques, les signes somatiques de carence et les signes négatifs Examen clinique +++ : signes de dénutrition avec absence de maladie organique : cyanose des extrémités, amaigrissement, asthénie , hypothermie, lanugo, peau sèche, cheveux secs et ternes, ongles cassants, omi, hypoTA et bradycardie ; hypertrophie des parotides, état dentaire (vomissements) ; aménorrhée I ou II ; BMI Examen psychiatrique : pas d’autre trouble psychiatrique avéré (EDM ou mélancolique, syndrome délirant,…)

TCA. Examens complémentaires NFS et ionogramme sanguin : anémie hypochrome, hyposidérémique, leucopénie, thrombopénie alcalose hypochlorémique et hypokaliémique(vomissements) acidose métabolique (abus laxatifs) hyponatrémie (potomanie) hypoglycémie signes déshydratation / hypoprotidémie, hypoalbuminémie (dénutrition) Signes endocriniens : ralentissement de l’axe cortico-hypothalamo-hypophysaire hypogonadisme (hypooestrogénie, FSH,LH diminuées) hypercortisolémie avec ACTH normal GH parfois augmenté (secondaire au jeûne glucidique) métabolisme de base de la thyroïde diminué ECG : bradycardie sinusale, signes ECG d’hypokaliémie EEG : anomalies légères diffuses liées aux troubles métaboliques Radio du squelette : retard de l’âge osseux, décalcification avec ostéoporose diffuse (fractures multiples)

Anorexie. Diagnostic différentiel Affections médicales avec amaigrissement et aménorrhée (certaines tumeurs cérébrales, maladies infectieuses, cancéreuses, métaboliques,…) Épisode dépressif majeur ou mélancolique Schizophrénie : anorexie sous-tendue par un délire d’empoisonnement ou apragmatisme majeur Délire chronique non dissociatif

Anorexie. Formes cliniques Type restrictif pur : sans vomissement provoqué, ni recours aux purgatifs, ni épisode boulimique Type avec crises boulimiques : formes frontières Formes associées à une potomanie ou à un mérycisme : signes de gravité Formes pré pubertaires : risque de retard de croissance, pronostic plus défavorable Formes tardives plus rares : dimension dépressive plus marquée Formes selon personnalité sous-jacente : traits obsessionnels, hystériques, phobiques ou limite

Anorexie. Evolution Guérison : 60 % à 80 % de cas (si on prend en compte les seuls paramètres symptomatiques de la conduite anorexique : anorexie, amaigrissement, aménorrhée) Chronicisation avec rechutes fréquentes : au moins 50 % des cas Mort : environ 10 % des cas : par suicide ou par cachexie, troubles hydro-électriques (hypokaliémie), rupture gastrique (réalimentation brutale ou crise boulimique) Complications psychiatriques : épisodes dépressifs, troubles phobiques ou obsessionnels, troubles anxieux, conduites addictives,…

Anorexie. Facteurs étiopathogéniques Facteurs socio culturels : idéal social féminin de minceur avec un corps maîtrisé Approche psychodynamique Déplacement des conflits intrapsychiques Situation de dépendance à l’égard de la mère, enfant objet narcissique de la mère Relation avec le père : rejet ou rapprochement, reviviscence du conflit oedipien, effacement des barrières entre les générations Dynamique familiale : parentification des enfants, refus de situations conflictuelles, pauvreté des échanges affectifs et émotionnels Conduites de dépendance : « ce dont j’ai besoin, c’est ce qui me menace » Dimension alexithymique et gestion des conflits par l’agir Facteurs biologiques : vulnérabilité génétique, liens addictions et circuit du plaisir (systèmes opioïdes endogènes)

Principes thérapeutiques TCA Indications limitées de la chimiothérapie Antidépresseurs : si dépression associée ou si boulimie Anxiolytiques : ponctuellement ou en début d’hospitalisation Approche psychothérapeutique : élaboration des conflits internes, importance du désir du patient Psychothérapies d’inspiration psychanalytique Psychodrame psychanalytique Relaxation Psychothérapies cognitivo-comportementales Thérapies de groupe Prise en charge de la famille +++, en particulier dans l’AM : groupes pour les familles, mais aussi thérapies familiales

Anorexie. Indications d’hospitalisation Dénutrition extrême ou désordre hydroélectrique avec risque vital : réanimation Amaigrissement important et rapide Pression artérielle (PA) systolique inférieure à 9 ; PA diastolique inférieure à 5 ; bradycardie inférieure à 50 Hypothermie Troubles de la conscience et de la vigilance Apathie, prostration Risque suicidaire

Anorexie. Objectifs de l’hospitalisation Réalimentation : peut devenir une urgence…par sonde gastrique ou une nutripompe, en veillant à éviter tout caractère violent et punitif à cette mesure Ou objectif de reprise d’une alimentation spontanée sans attitude de forçage et sans devenir un enjeu exclusif Contrat d'hospitalisation : un 1er poids correspondant à une période de séparation d'avec l'environnement habituel ; cette séparation n'est plus synonyme d'isolement dans la mesure où l'hospitalisation va permettre d'ouvrir des possibilités de relations nouvelles au travers de la vie institutionnelle ; un 2e poids à partir duquel la sortie pourra être envisagée Approche psychothérapeutique Risque permanent de transgressions…

Boulimie. Signes cliniques (1) Trois phases : phase prodromique, accès, fin de l’accès Début parfois secondaire à des situations de séparation, de perte; accès souvent en fin de journée, en réponse à un sentiment de solitude Phase prodromique : sensation envahissante de faim accompagnée d’angoisse Accès : Déclenchement brutal, caractère impérieux, déroulement d'un seul tenant jusqu'au malaise physique ou le vomissement Ingurgitation massive, quasi frénétique d'une grande quantité de nourriture En général en cachette, d'une façon totalement indépendante des repas Aliments choisis en raison de leur richesse calorique et surtout de leur caractère bourratif : la quantité prime toujours sur la qualité Accompagné de plaisir Rapide : voracité, absence de mastication

Boulimie. Signes cliniques (2) Fin de l'accès : Etat de torpeur à la limite d'un vécu de dépersonnalisation Douleurs physiques violentes surtout abdominales, asthénie Sentiment de malaise, de honte, de dégoût de soi, remords et autodépréciation Vomissements provoqués puis quasi automatiques Malgré cette souffrance et la conscience du caractère anormal de ce comportement : oubli et annulation du malaise d’où déroulement répétitif des crises de boulimie Stratégies de maintien du poids : vomissements, restriction, prises médicamenteuses, hyperactivité physique Préoccupations constantes autour de la nourriture Pas de trouble de l’image du corps

Diagnostic de boulimie Diagnostic clinique devant : épisodes répétés d’accès boulimiques avec sentiment de perte de contrôle de soi-même et préoccupations constantes autour de l’aspect corporel Examen clinique : recherche de signes cliniques liés aux vomissements répétés, surpoids (BMI) Examen psychiatrique : pas d’autre trouble psychiatrique avéré (accès maniaque, schizoprénie, syndrome dépressif,…)

Boulimie. Diagnostic différentiel Hyperphagies d’origine organique : tumeur cérébrale, épilepsie partielle, syndrome démentiel, endocrinopathie Hyperphagies secondaires à troubles psychiatriques : accès maniaque, schizophrénie, syndrome dépressif,… Autres troubles alimentaires : grignotage (ingestions répétées de faibles quantités de nourriture en dehors des repas réguliers), hyperphagie (surconsommation alimentaire pendant les repas sans caractère irrépressible)

Boulimie. Evolution Disparition spontanée des symptômes ou chronicisation (30 % des cas) Complications psychiatriques : tentatives de suicide, épisodes dépressifs, troubles anxieux, conduites addictives, kleptomanie,… Complications somatiques : complications liées aux vomissements (hypertrophie parotides, ulcérations buccales et pharynx, érosion émail dentaire, gingivite, pancréatite, hématémèse, lésions œsophage,..), douleurs abdominales, dysménorrhée ou aménorrhée, troubles hydroélectriques, rupture gastrique et décès

Boulimie. Facteurs étiopathogéniques Facteurs socio-culturels Approche cognitivo-comportementale : Image du corps insatisfaite → perte de poids → appétit sélectif, impulsif : boulimie → vomissements, jeune : diminution de l’anxiété → renforcement de la conduite boulimique Approche psychodynamique : Dimension d’auto-sabotage : effet dénarcissisant lié en partie à une position masochique Court-circuitage de la pensée : écarter toute représentation mentale du conflit psychique sous-jacent Valeur « agi » du symptôme est un moyen de maîtriser toute émotion au profit de sensations physiques Grande vulnérabilité narcissique Facteurs biologiques

Boulimie. Indications d’hospitalisation Rares, essentiellement traitement ambulatoire Hospitalisation en cas de : Episode dépressif majeur avec risque suicidaire élevé Désordre hydro-électrique majeur Recrudescence majeure des accès boulimiques et résistance au traitement ambulatoire

TCA : DEVENIR (Herzog, 1999)