The management of severe toxic alcohol ingestions at a tertiary care center after the introduction of fomepizole Robert Green MD AmericanJournal of Emergency Medecine, 2007 DESC REA – MONTPELLIER 2009 Céline THIONET DESS Anesth-Réa Saint-Etienne

* Intoxication rare * 2 substances en cause: -Ethylène glycol -Méthanol (liquide de refroidissement, lave-glace…) *TTTclassique: perfusion d’ETHANOL, +/- Hémodialyse (épuration des sub tox et correction acidose) * FOMEPIZOLE : -Bloque l’AlcoolDéshydrogénase (métabolites toxiques) -Essais récents suggèreraient :  hémodialyse et admission en SIU -EI < à l’éthanol (pas d’ébriété, peu d’effet sur la glycémie) Mais controverse persiste sur la place du fomépizole dans la pratique clinique… PROBLEMATIQUE

Décrire - la présentation, - la PEC et - l’évolution clinique des intoxications alcooliques dans un hôpital tertiaire après l’introduction du FOMEPIZOLE. Introduction p 800 OBJECTIF

Matériels et méthodes * Etude observationnelle, rétrospective, 1 an * 2 centres dans la ville de Winnipeg (1,5 M =Manitoba, Ontario, Territoire Nunavut) * Accès libre à l’éthanol et au fomépizole pour les urgentistes, * Décision thérapeutique en fonction de la présentation du patient * Centre anti-poison et toxicologue disponibles * Dosages plasmatiques de l’EG et du Mé immédiats * Mutation en SIU et HD décidées par le Réa et le Néphro

Patients > 17 ans Tous les patients pour lesquels du fomépizole ou de l’éthanol a été commandé au service de pharmacie central. Patients admis en SIU avec un dgq d’intox à l’EG ou au Mé Intox définie par un taux plasmatique détectable de Mé et/ou d’EG, Ou une histoire clinique et une gazo compatibles avec une intox alcoolique. Données relevées : -âge, sexe -taux plasmatiques initiaux -méthodes de blocage de l’ADH -recours à l’hémodialyse -admission en SIU

Résultats 20 patients: * 14 intox au Méthanol * 6 intox à l’Ethylène Glycol -Fomépizole: 12/20 -Perfusion d’Ethanol: 15/20 -Les 2 : 7/20

Discussion Intox à l’EG ou au Mé = présentation (ébriété ou tble conscience, acidose métabolique à trou anionique élevé) et priorité de PEC semblables Tout délai de PEC  production de métabolites toxiques persistante,  acidose,  dysfonction d’organe Donc blocage de l’Alcooldéshydrogénase = principe fondamental

Fomépizole Ethanol Cinétique prédictible Pas besoin de perfusion N’entraîne pas d’ébriété Mais coût >>> Surveillance constante de la conscience Monitorage du taux plasmatique Injection répétées pour assurer un blocage optimal de l’ADH.

Discussion: suite Fomépizole seul envisageable si –Pas d’acidose métab significative –Pas de dysfonction rénale –Hémodynamique stable –Précoce après l’ingestion avant la formation de métabolites toxiques Fomépizole =bridge vers la dialyse (disponibilité) Mais peu de cas dans la littérature où permet d’éviter la dialyse …

Limites+++ Etude rétrospective Quasi monocentrique De petit effectif  pas de conclusion possible sur la place du Fomépizole et/ou de l’éthanol sur le PNC des patients  Nécessité de RCT pour évaluer l’intérêt pronostic et économique du fomépizole chez les patients avec une intoxication alcoolique sévère qui ont accès à temps à la dialyse

Cohérence externe Mégarbane, IntensiveCareMed 2001: F. sûr et efficace (14 patients) Battistella, AnnPharmacoTher 2002: case reports et 1 étude prospective  si pas d’IRA et pas d’ac. Mét.: éviterait la dialyse (RCT nécessaire pour critères d’ajout de la dialyse) Druteika, Pharmacotherapy 2002: pas assez de données pour conclure à une  dela morbi- mortalité Mégarbane, IntensiveCareMed 2005: recomm° pour le ttt des intox alcooliques sévères  antidote de 1ère ligne, peut éviter la dialyse chez certains patients(pas de signes neuro-visuels, pas d’ac.mét.)

Hovda, ClinNephrol 2005: Prospectif /7 cas, 4 dialyses précoces, 3 dialyses électives (le lendemain)  F. pourrait stabiliser les patients dans les Hx locaux et permettre leur transfert vers une dialyse élective (si l’épuration de Mé est js indiquée après la correction de l’ac. Mét) Hovda, HumExpToxicology 2008: –Instable avec déficit base >15mM et/ou tbles visuels  F. + dialyse immédiats –Stable  F.+ dialyse différée ou pas de dialyse… Cohérence externe

En conclusion Article de trop faible puissance pour conclure sur la place du fomépizole et/ou de l’éthanol, ainsi que des indications de dialyse. Difficulté à obtenir un grand effectif … Nécessité d’étude prospective pour les intoxications sévères ayant accès à temps à la réa : fomépizole + dialyse versus dialyse seule …? Merci !