TOURS, le 6 février 2008 DOMINIQUE Aurore, CH Saint Brieuc. Homer en réanimation…. TOURS, le 6 février 2008 DOMINIQUE Aurore, CH Saint Brieuc.

Mr C, 50 ans

Antécédents Alcoolisme chronique Syndrome dépressif avec multiples IMV (dont prises d ’herbicides)

Traitement et mode de vie Seresta, Stablon Ancien agriculteur, arrêt d’activité depuis 6 ans Marié, 3 enfants

Histoire de la maladie Retrouvé inconscient à son domicile après 30 minutes resté seul Probable ingestion d’un produit retrouvé sur les lieux: jaune, huileux, odeur de cire (produit agricole?) A l’arrivée SAMU: GCS 3, pupilles en mydriase bilatérale aréactive, sat 96% en AA, PA 17/8  intubé, ventilé et sédaté

BILAN INITIAL CLINIQUE:

BILAN INITIAL CLINIQUE: hypothermie 34°5 Absence de choc hémodynamique VAC FiO2 1, gasps Pupilles en mydriase bilatérale aréactive (sufentanyl) Foyer pulmonaire en base G AET idem aspirations gastriques : JAUNES

BILAN INITIAL PARACLINIQUE: RP: foyer base G ECG : tachycardie sinusale Biologie: Toxicologie : OH 1.71 g/L, BZD dans le sang pH 7.04, pO2 168, pCO2 64, lactates 19 K 2.6, créat 152 NG, hémostase, bilan hépatique, CPK normaux

BILAN INITIAL PARACLINIQUE: RP: foyer base G ECG : tachycardie sinusale Biologie: Toxicologie : OH 1.71 g/L, BZD dans le sang pH 7.04, pO2 168, pCO2 64, lactates 19 K 2.6, créat 152 NG, hémostase, bilan hépatique, CPK normaux

BILAN INITIAL PARACLINIQUE: RP: foyer base G ECG : tachycardie sinusale Biologie: Toxicologie : OH 1.71 g/L, BZD dans le sang pH 7.04, pO2 168, pCO2 64, lactates 19 K 2.6, créat 152 NG, hémostase, bilan hépatique, CPK normaux

EVOLUTION 1 Dès J1 : défaillance multiviscérale HD : état de choc anurique sans argument pour une origine cardiogénique (ETT) Respi: FiO2 1, pneumopathie gauche extensive Neuro: crise convulsive généralisée (à l’arrêt de la sédation), gasps Reins : IRéA Foie de choc et CIVD

IDENTIFICATION DU PRODUIT INGERE CENTAURE : herbicide retiré du marché depuis 2003 (Comité d’homologation « produits phytosanitaires » du 14 mars 2003 Ministère de l’Agriculture, de l’Alimentation, de la Pêche et des Affaires rurales)

« CENTAURE » TRIFLURALINE: poison cellulaire bloquant le cycle de Krebs, responsable d’une coloration jaune des téguments. Atteinte SNC, hépatique, rénale. Méthémoglobinisant LINURON : troubles digestifs et hématologiques (hémolyse) CLOMAZONE, ISOPHORONE, SOLVANT NAPHTA, DODECYLBENZENSULFONATE DE CALCIUM, NAPHTALENE

CONTACT AVEC LE CENTRE ANTI POISON D’ANGERS Lavage gastrique Alcalinisation (HCO3- 4.2% 500ml: 2 perfusions pH 6.99  7.26 sur 48h) Hémodiafiltration (au total 5 jours sans UF) Bleu de méthylène + vitamine C si metHb>10% (1mg/kg IV15’ /24h + vit C 1gX3/j) Sédation (hypnovel morphine)

EVOLUTION NEUROLOGIQUE Une crise comitiale initiale avec réponse aux BZD Absence d’état de mal ou de crise infraclinique à l’EEG Pupilles: intermédiaires aréactives à partir de J3 Gasps persistants

EVOLUTION 2 Après une phase de plateau voire améliorative, nouvelle aggravation à J5 (septicémie à Morganelle, PNP à pyocyanique et septicémie) Patient sédaté Respi : bronchospasme majeur (autoPEEP 10)  curarisation. Tableau de SDRA HD : noradré  10 mg/h puis ajout adré 2 mg/h Reins : anurie persistante

EVOLUTION 2 Hépatique : hypoglycémie, cytolyse, cholestase, écho abdominale normale Hémato : anémie hémolytique TP 23%, FV 8%, TCA 3.6, 55000 plq, Fibrinogène 2.8 Décès à J7

AUTOPSIE MACROSCOPIE: Thorax: plèvre: nombreuses taches jaunâtres Cœur N

AUTOPSIE MACROSCOPIE: Abdomen Paroi: lésions purpuriques et hémorragiques intra musculaires Épanchement péritonéal modéré Remaniement congestif pancréas, rate, estomac Ulcération des muqueuses gastrique et oesophagienne sans perforation Reins: sans anomalie

AUTOPSIE MICROSCOPIE: Poumon: en dehors des foyers infectieux, dépôts fibrineux sur les parois alvéolaires Foie de choc Reins: discrètes lésions de néphrite interstitielle sans nécrose tubulaire ou glomérulaire

PRECEDENTS Quasi inexistants ! Études environnementales sur l’exposition à la trifluraline Comparison of atmospheric pesticide concentrations measured at three sampling sites: local, regional and long-range transport. Sci Total Environ. 2000 Dec 18;263 Études génétiques chez la souris Quelques cas d’intoxications volontaires: Hemolytic uremic syndrome J Toxicol Sci. 2007 May;32(2):197-9. Metabolic acidosis in prometryn (triazine herbicide) self-poisoning Clin Toxicol (Phila). 2007 Oct 8;:1-4

REMERCIEMENTS A mes maîtres, qui m’ont tout appris… Au Dr HARRY du centre anti poison d’Angers Aux Simpsons

BIBLIOGRAPHIE TOXICOLOGIE CLINIQUE Chantal Bismuth Comparison of atmospheric pesticide concentrations measured at three sampling sites: local, regional and long-range transport. Sci Total Environ. 2000 Dec 18;263 Hemolytic uremic syndrome J Toxicol Sci. 2007 May;32(2):197-9. Metabolic acidosis in prometryn (triazine herbicide) self-poisoning Clin Toxicol (Phila). 2007 Oct 8;:1-4