ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX O. Detante IFSI St Egrève - 2009

SOMMAIRE DEFINITIONS ETIOLOGIES SIGNES CLINIQUES PRISE EN CHARGE

1. AVC DEFINITIONS

GENERALITES Déficit neurologique brusque fixe ou transitoire (AIT) AVC : 4 types : AVC ischémiques (80%) = infarctus AVC hémorragiques (20%) Hémorragies sous-arachnoïdiennes Thromboses veineuses cérébrales

SNC – Vascularisation AC ant AC moyenne AC post

SNC – Vascularisation

Infarctus cérébral

Hématome intraparenchymateux

Hémorragie sous-arachnoïdienne

SNC – Sinus / Veines

Thrombose veineuse cérébrale

EPIDEMIOLOGIE Fréquent +++ : en France = 150 000 AVC / an 3ème cause de mortalité : 50 000 /an 1ère cause de handicap grave : 50 à 75% gardent des séquelles Récidive = 5% / an Unités spécialisées réduisent morbidité / mortalité En France seuls 5% des AVC vont dans ces Unités Neuro-Vasculaires (UNV)

EPIDEMIOLOGIE 50 % de la population connaît l’urgence que représente l’infarctus du myocarde 5 % de la population connaît l’urgence que représente l’infarctus cérébral >>> retard de prise en charge

90 - 95% hospitalisés 95% CH public FILIERE AVC Domicile 75 - 80% Prévention . Facteurs de risque : HTA,diabète . Mode de vie Traitements . Plateau technique . Soins & médicaments . Projet médical Handicap & SSR Décès 10 - 25% MPR SS Med Soins Lg Durée 20 à 30% AVC ? 90 - 95% hospitalisés 95% CH public Hospitalisation Centre 15

2. AVC ETIOLOGIES

ETIOLOGIES Athérome (40%) Cardiopathies emboligènes : ACFA… Dissection artérielle Divers : troubles de coagulation…

ATHEROME Facteurs de risque vasculaires : - Age, sexe - HTA - Dyslipidémie - Diabète - Tabac - Migraine - Contraception orale hémorragie ulcération Sténose athéromateuse thrombose

ATHEROME - Sténose

ENDARTERIECTOMIE

ANGIOPLASTIE - STENT

ANGIOPLASTIE - STENT JL Mas, Neurologies

DISSECTION ARTERIELLE

3. AVC SIGNES CLINIQUES

SNC – Cortex – Face latérale Sillon central = Rolando PM S1 M1 OF P PFDL F O T Scissure de Sylvius

MOTRICITE – Voie pyramidale M1: aire motrice primaire

MOTRICITE – Voie pyramidale Hémiplégie / Hémiparésie : controlatérale Syndrome pyramidal : paralysie, hypertonie « élastique » (spasticité) Troubles de déglutition !!!

SEMIOLOGIE AVC Déficit moteur : 50-70% des AVC AVC cortical (antérieur) : - déficit sensitif - aphasie / négligence hémispatiale - déviation tête-yeux AVC vertébro-basilaire (tronc cérébral / postérieur) : - déficit sensitif proportionnel - hémianopsie - nerfs crâniens (oculomotricité) - syndrome cérébelleux / vertiges - troubles neuro-végétatifs

SIGNES ASSOCIES Céphalées : HSA / migraines / TVC… Cervicalgies Vomissements Troubles de la vigilance !!! Cécité monoculaire = ischémie rétinienne (ACI) !!!

NIHSS : gravité du déficit et suivi 1a. Conscience (0-3) : 1-Répond à stim verbale ; 2-Réponse motrice non-stéréotypée à douleur ; 3-Réponse stéréotypée à la douleur 1b. Mois et âge du patient (0-2) : 1-Une seule réponse ou intubé ; 2-Pas de réponse ou aphasie 1c. Ouvrir/fermer les yeux puis la main saine (0-2) 2. Oculomotricité (0-2) 3. Champ visuel (0-3) : 1-HLH partielle ; 2-Complète ; 3-Double ou cécité corticale 4. Paralysie faciale (0-3) 5/6. Maintien des attitudes (0-16) MS = 10 s ; MI = 5 s 7. Syndrome cérébelleux cinétique (0-2) 8. Trouble sensitif (0-2) : 1-Hypoesthésie ; 2-Anesthésie 9. Aphasie (0-3) : 1-Aphasie mais communique ; 2-communication quasi-impossible ;3- Aphasie globale, mutisme ou coma 10. Dysarthrie (0-2) : 1-Compréhensible ; 2-Incompréhensible 11. Extinction, négligence, hémi-inattention (0-2) 12. Main (0-2) : extension

Hémiplégie Dte brusque + aphasie AVC ischémique Hémiplégie Dte brusque + aphasie D G

SNC – Cervelet

MOTRICITE – Cervelet Coordination motrice Syndrome cérébelleux cinétique / statique

SNC – Tronc cérébral Mésencéphale Pont (protubérance) Bulbe rachidien

4. AVC PRISE EN CHARGE

AVC = PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE +++

MESURES GENERALES Prise en charge multidisciplinaire Hospitalisation en unité spécialisée : UNV Repos strict au lit Surveillance FC, PA, T°, glycémies capillaires, SaO2, scope RESPECTER PA +++ : ne traiter que si PAS >220 mm Hg Traitement antipyrétique et/ou antibiotique Prévention de l’ulcère de stress : Mopral IV / Inexium / Ogast Lutte contre l’hyperglycémie (protocole Insuline SC ou IVSE) Perfusion / remplissage sérum salé 0,9 % SNG si troubles de la déglutition Sonde urinaire si rétention Mobilisation douce

CONDUITE A TENIR AUX URGENCES A éviter : Prendre son temps Baisser la PA Ne pas explorer Oublier le neurologue Hospitaliser dans une unité banalisée Ne pas prévenir la rechute Ne pas laisser à jeun sans évaluer le risque de fausses routes Autoriser le lever avant l’avis spécialisé

Anti-thrombotiques Cardiologie vs Neurologie : athérome +/- Urgence / Prévention secondaire Antithrombotiques vs Fibrinolytiques Antiagrégants plaquettaires (Aspirine, Clopidogrel) Anticoagulants curatifs / préventifs : héparine NF / HBPM / AVK Fibrinolyse physiologique

Thrombolyse IV ou IA Streptokinase : surmortalité rt-PA (Actilyse) IV : activateur du plasminogène < 3 h : NINDS + (1995) < 6 h : ECASS 1,2, Atlantis – < 4h30 : ECASS 3 (2008)

Déficit < 3 h voire 4h30 Diagnostic neurologique Signes vitaux : PA, FC, glycémie Interrogatoire ciblé : heures découverte vs survenue Biologie en urgence : NFS plaquettes, coagulation, ionogramme Enzymes cardiaques, bilan hépatique Imagerie : IRM, sinon TDM avec angioTDM Appeler neurologue vasculaire ECG Limiter la perte de temps : « Door to needle » ! Thrombolyse en UNV

« TIME IS BRAIN » 1 minute = - 1.9 millions de neurones - 14 milliards de synapses - 12 km de fibres myélinisées Recanaliser le plus vite possible Saver J., Stroke 2006

Antithrombotiques Anti-agrégants : Aspirine, Clopidogrel (Plavix) Héparine / héparinoïdes : >>> prévention maladie thrombo-embolique ! >>> HBPM > HNF

Anticoagulants Indications ? IST / TOAST ACFA, cardiopathie emboligène Sténose serrée +/- Dissection artérielle cervicale extracrânienne IC évolutif / AIT répétés Discussion au cas par cas avec le spécialiste > Prévention secondaire FA / dissection > Prévention primaire MTE : HBPM > Thrombose veineuse cérébrale

REEDUCATION Kinésithérapie douce / souple Lutte précoce contre la spasticité +++ : mobilisation douce, sans douleur. Main surélevée. Orthophonie Ergothérapie Neuropsychologie

PLASTICITE CEREBRALE Thérapie cellulaire / Neuroprotection Neurogenèse post-AVC / rat

VERS L’AUTONOMIE Projet familial Soutien psychologique Profession : mi-temps thérapeutique… Aides ménagères… Aménagements du domicile Aides sociales Associations : France-AVC, Aphasiques de France…

CONCLUSION AVC = urgence neurologique Traitement curatif si < 4 h 30 Traitement précoce de prévention des rechutes Prévention des complications précoces et tardives interférant avec le pronostic fonctionnel Rééducation spécialisée précoce et adaptée