H WALLERAND Service d’Urologie Pr. BITTARD ADENOME DE LA PROSTATE

Intervention la plus fréquente avec la cataracte 65000 ♂ opérés / an en FRANCE Intervention la plus fréquente avec la cataracte  car vieillissement – désir de confort – offre médicale

ETIOLOGIE L'hyperplasie bénigne de la prostate processus hyperplasique du stroma et des éléments épithéliaux de la prostate. Les manifestations cliniques principalement à l'obstacle de la vidange vésicale. le rétrécissement clinique pas lié, du moins au plan individuel, à la taille de l'adénome. L'étiologie de l'adénome prostatique est encore obscure.

- l'environnement et la race le terrain hormonal l'âge - l'environnement et la race

Hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) 3e ou la 4e décade Histologiquement présente 50 % des patients de 45 ans 80 % de ceux de 60 ans 100 % de ceux de 90 ans

éléments glandulaires adénomyofibromateux et du stroma ADENOMYOFIBROME Perceptible moitié des patients > 60 ans soit par le toucher rectal, soit par l'échographie Près de la moitié se plaignent de troubles mictionnels (prostatisme) 20 % consultent pour ces troubles et moins de 10 % sont opérés.

Hypertrophie subit un contrôle hormonal nature exacte est méconnue Mais cette croissance est androgéno-dépendante car diminution de la taille de la prostate après castration Les troubles: obstruction de l'urètre prostatique, - soit directement (diminution de la force du jet) - soit indirectement par altération de la fonction vésicale (pollakiurie, impériosités, vidange incomplète)

ANATOMO-PATHOLOGIE Aspect macroscopique tumeur régulière faite de deux lobes latéraux situés de part et d'autre de l'urètre Troisième lobe qui bombe dans la vessie: lobe médian peut exister seul ou associé à deux lobes latéraux de tout petit volume.

Aspect histologique LA SYMPTOMATOLOGIE LE DIAGNOSTIC L'EXAMEN CLINIQUE   LE DIAGNOSTIC   L'EXAMEN CLINIQUE   LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES Aspect histologique Tissu glandulaire (adénome) Tissu musculaire (myome) Tissu conjonctif (fibrome) Adénomyofibrome La proportion de chacun de ces éléments est variable le poids de l'adénome peut-il varier de 10 à 300 grammes                                               Echographie de vessie montrant un lobe médian. LE TRAITEMENT  

Les signes cliniques variables d'un patient à l'autre SYMPTOMATOLOGIE Les signes cliniques variables d'un patient à l'autre Beaucoup ne s'inquiètent pas tant ils sont habitués à entendre dire qu'à partir d'un certain âge les hommes n'urinent plus comme à 20 ans. Pollakiurie Le plus fréquent essentiellement nocturne peut devenir intense et entraîner une gêne considérable  

Dysurie Moins fréquent que la pollakiurie Plus caractéristique de l'obstacle Traduit par un jet faible et lent Par l'obligation de pousser pour la miction Attendre avant que la miction ne commence Souvent mictions en plusieurs temps Gouttes retardataires désagréables

La rétention aiguë d'urines toujours troubles mictionnels avant Le diagnostic facile : efforts incessants pour uriner sans y parvenir Il est agité, angoissé. globe vésical (voussure sus-pubienne douloureuse, rénitente, convexe vers le haut, mate à la percussion) sonde vésicale prostate douloureuse au TR: contre-indication SV: KTSP

Rétention vésicale avec distension résidu après miction +++ >> 300 ml: vessie distendue en permanence perte involontaire d'urines ↔ incontinence mictions par regorgement, pollakiurie et dysurie souvent dangereuse car distension du haut appareil urinaire insuffisance rénale

COMPLICATIONS Hématurie Pas rare. Initiale (urétrale) du saignement. Due à de gros lobes médians Infection Très fréquente Les troubles mictionnels intenses signes infectieux importants *L'épididymite complication habituelle *La septicémie gravissime: rétention souvent en cause drainage urgent des urines COMPLICATIONS

Lithiase vésicale Lithiase de stase Radiotransparente (acide urique)

DIAGNOSTIC Examens nécessaires chez patient prostatique: - Quantification symptômes (questionnaire standardisé) - Un interrogatoire ( antécédents médicaux) Examen clinique: toucher rectal ECBU - Créatininémie.

OPTIONNELS débitmétrie résidu postmictionnel - PSA

BILAN URODYNAMIQUE - Diabétiques - Antécédents neurologiques - médicaments pouvant modifier le fonctionnement du détrusor et/ou du sphincter - Antécédents de chirurgie pelvienne ou de traumatisme pelvien

Résidu postmictionnel Toucher rectal Décubitus dorsal avec les cuisses fléchies. Caractéristiques de la prostate Consistance : elle est ferme, mais non dure, élastique, homogène. le poids de l'adénome Résidu postmictionnel Palpation et percussion hypogastre Absence de gros reins palpables Oedème des membres inférieurs Hernie inguinale, hémorroïdes

TRAITEMENT Voie endoscopique et rachi-anesthésie L'importance de la gêne fonctionnelle Le degré de retentissement de l'adénome sur l'appareil urinaire L'état général du malade Voie endoscopique et rachi-anesthésie

Résection endoscopique de prostate Technique chirurgicale la plus utilisée  Rabote l'adénome en laissant la capsule Technique difficile ( que par un chirurgien-urologue) Moins d'une heure Traite les prostates jusqu'à 50 g Rachi-anesthésie ou anesthésie générale SV double courant pendant deux à trois jours Durée d'hospitalisation: 5 à 6 j Ejaculation rétrograde après l'intervention.

Adénomectomie par voie haute Gros adénome (> 60 g Courte incision sus-pubienne SV double courant 6 jours Hospitalisation dure 8 à 10 j

I.D.E. AU RETOUR DU BLOC - Installer le malade SV sous la jambe du patient Vérifier si verge recalottée Débit perfusion et LAVAGE +++ Surélévation MI si rachi-anesthésie Pouls, TA, température Couleur urine savoir quelle a été l’intervention Poche 3 l sérum physiologique changer régulièrement+++ Diurèse différentielle +++ Si bilan < 0: IDE analphabète ou perforation APPEL UROLOGUE

Poche sérum haut placée Poche de recueil déclive au bord du lit SURVEILLANCE OBJECTIFS Complications hémorragiques Débit lavage pour éviter caillotage S’assurer perméabilité du système Aucune interruption du lavage ACTIONS Poche sérum haut placée Lit en position basse Mettre poche de 3 l Poche de recueil déclive au bord du lit Système clos

Douleur Pas de globe Sonde perméable Pas de caillotage CAT devant spasme vésical Douleur Pas de globe Sonde perméable Pas de caillotage Avertir le médecin Dégonfler ballonet Spasfon®, Ditropan®

Soins post-op après adénomectomie voie haute Identiques / RTUP Redon espace de Retzius à ↕J3 Ballonet gonflé dans la loge post-op Repoussée à J1 Cystostomie à ↕J2 SV double courant ↕J7-8 Agrafes ↕J10 Pst / 48 h