Jean-Pierre GRANGIER cadre infirmier La télémédecine au service de l’éducation thérapeutique AFIDTN 2008 LYON Jean-Pierre GRANGIER cadre infirmier Je vais vous présenter un outil de suivi de patients traités par dialyse péritonéale. AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

CALYDIAL Centre Associatif LYonnais de DIALyse 50 patients traités à domicile en DP De forts partenariats : CHLS prise en charge associée IDE libérales prise en charge participative Médecins libéraux acteurs actifs de la prise en charge CALYDIAL est une établissement de santé situé à Lyon. Nous traitons 50 patients en dialyse péritonéale à domicile. En France l’organisation des soins est différente des autres pays, car un même patient peut être suivi par plusieurs établissements et plusieurs néphrologues. CALYDIAL travaille en collaboration avec le centre Hospitalier Lyon Sud du professeur Michel Labeeuw et assure non seulement une partie du suivi médical mais aussi la coordination avec les acteurs du domicile: médecins généralistes et infirmières libérales. AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

Présentation du projet 1997 création d’une équipe mobile de dialyse péritonéale : Lors de l’éducation Lors de la survenue de problème (technique/social…) Consultation de suivi à domicile. Grande satisfaction patient AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

Présentation du projet Mettre en place une solution de suivi à distance de ses patients. Une solution simple, utilisable sans formation, transportable et fiable Idéalement utilisable en dégradé L’objectif principale de ce projet est la mise en place d’une solution permettant le suivi à distance des patients traités en dialyse péritonéale ce dernier doit répondre aux critères suivants: Simplicité d’utilisation et ceci sans formation Installation simple avec un appareillage minimum Utiliser une technologie simple et fiable, qui doit pouvoir être utilisée dans un mode dégradé AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

Du papier tramé suivant la technologie Anoto® La solution technologique Du papier tramé suivant la technologie Anoto® Un stylo muni d’une caméra La technologie utilisée par Orange® est la technologie Anoto® qui utilise un papier classique entièrement tramé par des points imprimés. Ils sont répartis sur l’ensemble de la feuille et ont une organisation géométrique spécifique qui permet au stylo, munie d’une caméra, de ce repérer sur la feuille. Lors de l’écriture la caméra enregistre le positionnement du stylo. Le formulaire ainsi enregistré est ensuite transmis par mail sous la forme d’une photo. AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

A solution: the « intelligent » notebook The retained solution is a technology developed by Orange, a French telco. This technology is composed by a pen that records the handwriting of the patient or the health professional. The record is then sent via Bluetooth to mobile phone which sends it to a server. The server extracts the data which are then redirected to a data base hosted in our structure and treated by a local application. AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

L’ensemble de la solution déployée chez le patient: cahier spécifique, stylo munie d’une caméra, et téléphone cellulaire. AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

La solution Le cahier de DP « intelligent » qui peut : transmettre les données du domicile à Calydial être lu et rempli par tous les acteurs du domicile être transporté facilement être consulté et utilisé en milieu hospitalier fonctionner en mode dégradé Notre solution a été baptisée « Cahier intelligent » il permet : De transmettre les données quotidienne du patient : poids, tension artérielle, concentré des poches, ultrafiltration, surveillance de la glycémie, surveillance de l’émergence du cathéter de dialyse péritonéale. Il peut être consulté et rempli par tous les acteurs du domicile : patients mais aussi infirmières ou médecins. Il est facilement transportable car il est de faible encombrement et ne demande aucune installation Il peut être consulté et utilisé en milieu hospitalier Il peut fonctionner en mode dégradé si par exemple le téléphone cellulaire est dans une zone non couverte par un réseau. AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

Mise en oeuvre Phase 1. Février 2006 à Juillet 2006: mise en place du formulaire identique au cahier utilisé Juillet 2006 à Septembre 2006 :déploiement avec 10 patients Le développent c’est réalisé en deux phases. La première version à été réalisé entre le mois de février 2006 et le mois de septembre 2006. En huit mois nous avons réalisé les formulaires, puis déployé la solution auprès de dix patients. AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

Notre premier formulaire à été la copie conforme de notre cahier de suivi. Ceci à permis une très bonne adaptation des patients. AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

Comme vous pouvez le constater le remplissage est simple et les patients utilise le formulaire pour nous communiquer d’autre information comme des rendez vous avec d’autres spécialistes. AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

Évaluation de la version 1 Avantages: Bonne adhésion des patients et des professionnels Excellent suivi journaliers des patients Pour cette première version nous avons constaté une très bonne adhésion des patients et des professionnels de santé. Le nombre réduit de patients nous à permis un excellent suivi journalier du contrôle de la tension, du poids et de l’ultrafiltration. AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

Évaluation de la version 1 Les limites : Trop de mails journaliers Manque de visibilité sur le long terme Visualisation peu pratique Réécriture Pas de possibilité d’intégration des données dans une base Pas de traçabilité des interventions Toutefois nous avons rapidement été confronté aux les limites de cette première version : Un nombre de mail acceptable pour 10 patients mais pas pour plus. Un manque de visibilité de certains historiques comme le poids Une relecture de l’intégralité du formulaire Nous avons rencontré des problèmes technique de sur-écriture Sous ce format, aucune possibilité d’intégrer les données dans une base de données. Lors de la gestion d’un problème par un professionnel de CALYDIAL son intervention n’était pas tracée. AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

Projet de version V2: Simplifier l’accès sur l’intranet Développer une application : Anticipation des problèmes Évaluation de la formation patient Notre travail pour le cahier des charges de la version 2 à été d’intégrer les évolutions suivantes: Un accès simplifier par l’intranet de la structure Le développement d’une application permettant : L’intégration dans une base de données des valeurs suivantes : poids , tension artérielle, ultrafiltration, cotation de l’émergence du cathéter de dialyse péritonéale et cotation du formulaire. Toutes ces valeurs sont ensuite analysées par l’application qui génère une alerte si une de ses données sort des limites convenue pour le patient. Une présentation graphique de l’historique du poids de la tension artérielle, de la glycémie. Un module de gestion des alertes qui permette l’historisation des actions effectuées. AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

Projet de version V2: Anticipation des problèmes : Alertes médicales : surcharge / HTA / émergence / … Évaluation de la formation : Cotation « suivi normal » ; « A voir » ; « Urgent » Alertes paramédicales ex pour le poids si poids du matin supérieur au delta et cotation « suivi normal » : alerte paramédical poids. Si cotation « A voir » pas l’alerte car le patient à compris. Notre travail pour le cahier des charges de la version 2 à été d’intégrer les évolutions suivantes: Un accès simplifier par l’intranet de la structure Le développement d’une application permettant : L’intégration dans une base de données des valeurs suivantes : poids , tension artérielle, ultrafiltration, cotation de l’émergence du cathéter de dialyse péritonéale et cotation du formulaire. Toutes ces valeurs sont ensuite analysées par l’application qui génère une alerte si une de ses données sort des limites convenue pour le patient. Une présentation graphique de l’historique du poids de la tension artérielle, de la glycémie. Un module de gestion des alertes qui permette l’historisation des actions effectuées. AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

Projet de version V2: Toutes les alertes sont traitées et tracées. La génération d’alerte nous a imposé de la création d’une base de données. Présentation de l’application. Notre travail pour le cahier des charges de la version 2 à été d’intégrer les évolutions suivantes: Un accès simplifier par l’intranet de la structure Le développement d’une application permettant : L’intégration dans une base de données des valeurs suivantes : poids , tension artérielle, ultrafiltration, cotation de l’émergence du cathéter de dialyse péritonéale et cotation du formulaire. Toutes ces valeurs sont ensuite analysées par l’application qui génère une alerte si une de ses données sort des limites convenue pour le patient. Une présentation graphique de l’historique du poids de la tension artérielle, de la glycémie. Un module de gestion des alertes qui permette l’historisation des actions effectuées. AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

Le formulaire de la version deux est sensiblement différent car pour pouvoir réaliser l’intégration des données, nous devions avoir des valeurs fiables. Notre choix fut entre deux solutions: soit une reconnaissance d’écriture qui devait être validée par une intervention humaine, soit la définition dans notre formulaire de champ auquel nous attribuions une valeur. C’est cette deuxième solution qui à été retenue. Pour exemple : si le poids du patient est de 67KG 300 l’intervenant cochera les cases 6 puis 7 puis 3 AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

Une interface spécifique à été développée pour avoir un accès par l’intranet de CALYDIAL. Cette solution permet à tous les intervenants médecins néphrologue ou infirmières d’accéder en temps réel aux informations. AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL The home page is really simple. The « mails » page allows the collection of the data on the server. This task is also automatic twice a day (at midday and midnight) The “ pens” page allows the management of the pens The “book” page is a page for the administrator. The “alerts” page is a summarization of all the alerts. The “patients” page is the dashboard of the patients. We are going to detail this one. AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL The dashboard is composed like this: Column 1 and 2 Name and surname of the patient. Column 3 informs us of the weight of reference of the patient then shows us the agreed medical delta of the patient. The following column indicates the maximum systolic pressure agreed with the doctor, then the minimum systolic pressure and the maximum diastolic pressure. The following column informs us about the ultra filtration wished for the patient. The column 9 is technical and informs us about the pen attributed to the patient. We can then access to the graphic analyses of the patient : weight, blood pressure, glycaemia balance …. The “alerts” column points out an alert by a pictogram as soon as a data goes out of the limited fixed for a patient. The last column allows us to access to an history of all the forms of the patient.. We are now going to study the patient interface, available in clicking on the name. AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

The patient interface is also really simple and permits as we detailed it before to define the limits of the patient which are directly related to the alerts generation. AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

When the value leaves the predefined brackets, an alert is generated When the value leaves the predefined brackets, an alert is generated. A simple click on the icon permits to access to all the alerts of the patients. AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

Like this, we access to the patient dashboard Like this, we access to the patient dashboard. Each alert is accompanied by its type : weight, pressure, emergence…. ; his status : resolved or not; the name of the professional who takes care of the alert; the date of resolution and the comment of the health professional. The alert resolution is done by a click on the date. AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

Once the form is opened, the professional has the possibility to display it in a pop-up window : the synthesis of the last forms, a graphic analysis or the form that generated the alert. Then, he enters his name, the date of resolution and changes the status of the alert. A comment is mandatory and will be visible by all the health professionals . AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

We are now going to explore the form function. AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

This page is a synthesis of the last forms and shows all the data previously described. We find here in addition another important function which is the quotation of the forms. This quotation is really important for us as it allows us to evaluate the degree of comprehension of the training. For instance, during a training the weight variation is explained and a particular attention is given to the importance of the weight of reference and of the delta, consequently, if one day the weight leaves the brackets and that the “to see” box is not ticked, an alert is generated. The same logic has been developed for the blood pressure and the catheter exit AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

We are now going to see the « analyze » function. AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

Exemple d’histogramme généré par l’application Cette partie présente des histogrammes qui permettent d’avoir un historique des variations sur 1 mois ou sur une période donnée. AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

Une évolution: ajout de deux formulaires la commande de matériel: transmises directement par mail au service pharmacie. la fiche de signalisation d’événement indésirable transmise directement par mail au gestionnaire des risques Nous venons d’avoir un aperçu rapide de notre application. D’autre fonctionnalité ont été ajouté dans notre cahier version deux par l’ajout de deux nouveaux formulaires qui concerne d’une part le service pharmacie par l’envoi direct des commandes de matériel et d’autre par le gestionnaire des risques par l’envoi de déclaration d’événement indésirable AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

Évaluation Pour les patients et IDE Pas de réception d’information Réticence des patients peu observants (n=1…) Formation 15mn Ergonomie +++ Un cahier qui reste fonctionnel en cas d’incident technique. Accessible au médecin traitant Le bilan globale reste positif, mais les utilisateurs déplorent l’impossibilité d’avoir un retour d’information par un système similaire. Sur six mois d’utilisation nous avons rencontré qu’un seul patient sur 25 peu observant, mais le temps de formation moins de quinze minutes et l’ergonomie simplifiée, comparable à l’écriture, restent des atouts majeurs de cette solution. L’utilisation en mode dégradé et l’utilisation par des professionnels non formé, comme le médecin généraliste, confère à cette solution un intérêt accru. AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

Évaluation Pour Calydial Accès direct au données du domicile Une astreinte infirmière plus performante: intervention sur alerte avant incident Un outil d’ évaluation de la formation et des pratiques médicales Notre structure gagne par cette solution en accédant en temps réel aux informations du patient. Elle renforce aussi notre astreinte infirmière qui est plus performante en intervenant avant l’arrivé des incidents. Cet outil nous permet aussi l’évaluation de nos formation et de nos pratiques médicales. AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

Évaluation Sur les mois de décembre 2007 et janvier 2008 25 patients suivi : 23 interventions pour ajustement de la formation. 4 interventions problème de tension artérielle 5 interventions problème de poids 4 interventions problème d’émergence. Un taux hospitalisation inférieur à 4% Nous avons réalisé une évaluation sur les mois de décembre 2007 et janvier 2008. 25 patients ont été suivi sur cette période et nous avons recensé : 23 interventions pour des ajustement de la formation portant sur la compréhension du poids de référence, la cotation du pansement d’émergence, la cotation des formulaires, la non observance du suivi. 4 interventions pour des problèmes d’hypertension qui ont donnée lieu à des ajustement de traitement sans consultation supplémentaire. 5 interventions pour des problèmes de poids deux ajustement de poids à la baise et trois ajustement à la hausse. 4 interventions pour des problème d’émergence de cathéter qui ont donné lieu dans 1 cas à un suivi régulier en milieu hospitalier. Nous ne pouvons pas évaluer l’impact médico-économique de notre solution car à ce jour nous avons un taux d’hospitalisation inférieur à 4% et que la littérature ne nous permet pas de nous comparer. AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

Les plus pour Calydial Conclusion Gestion des stocks (Matériel, EPO) Gestion des risques Des coûts unitaires acceptables Matériel 150 € / patient Fonctionnement: 40 € / Patient /mois Le coût de développement de l’application 30 000 € La solution nous permet aussi la gestion des stocks de matériels comme les poches mais aussi des médicaments comme l’érythropoïétine. La gestion des risque a aussi été renforcée. Les coûts de fonctionnement sont entièrement supporté par CALYDIAL et s’élèvent à 2OO dollars pour l’acquisition du matériel puis à 60 dollars pour le fonctionnement mensuel. Le coût du développement de l’application est de 40 000 $ US pris en charge en partie par des financements institutionnel et d’autre part par d’industrie pharmaceutique sous la forme de mécénat. AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL

Conclusions L’évaluation médico-économique difficile mais taux d’hospitalisation inférieur à 4% CALYDIAL est convaincu de : Apport pour anticipation des problèmes Apport d’indicateur de processus notamment éducation thérapeutique Deux axes indissociables Projets d’autre outils pour l’hémodialyse et IRC non dialysée Il est toutefois certain que CALYDIAL continuera dans le développement d’outils comme le cahier intelligent car ils permettent pour CALYDIAL une anticipation des incidents lier au suivi des patients traité à domicile et assure aux patient une scécurité. AFIDTN LYON 2008 / CALYDIAL