DIFFÉRENTES TECHNIQUES D’ÉPURATION EXTRA-RÉNALE Dr Azzouz - HCA

Quels objectifs de l’EER (ou EEC) ? Suppléer la fonction rénale déficiente: éliminer les produits du catabolisme azoté assurer l’équilibre acido-basique assurer l’équilibre hydro-électrolytique éliminer des toxines endogènes (ammoniaque, acides aminés ramifiés) Eviter ou traiter le syndrome urémique Permettre une nutrition satisfaisante

Quels objectifs de l’EER (ou EEC) ? Suppléer la fonction rénale déficiente Préserver la récupération rénale ultérieure (stabilité hémodynamique) Ne pas activer la cascade inflammatoire (biocompatibilité des matériaux)

Quels objectifs de l’EER (ou EEC) ? Contrôler les mécanismes de l’inflammation à l’origine du syndrome septique : Eliminer des molécules de PM moyen ? (TNFα, IL-8, IL1β, IFNγ, complément …) Eliminer des molécules de PM élevé ? (fragments endotoxines, PAI-1, IL-1rs,IL-6rs, IL4, IL10 ….)  Objectifs Extra-rénaux Eliminer les proteines  Plasmafiltration

Quels objectifs de l’EER (ou EEC) ? Epurer certains toxiques endogènes ou exogènes? Myoglobine Médicaments Contrôler la température ?

Principes de base de l’EER

Les techniques d’épuration extra-rénale sont basées sur 2 principes d’échanges : la convection la diffusion l’Adsorption

LA DIFFUSION : transfert de solutés de façon passive de part et d’autre d’une membrane semi-perméable sous l’effet d’un gradient de concentration. Les solutés vont du milieu le plus concentré vers le milieu le moins concentré pour se répartir de façon uniforme de part et d’autre de la membrane.

Entrée sang Sortie dialysat saturé Urée Na K Dialysat Ca Sortie sang Entrée dialysat

Pression transmembranaire = LA CONVECTION : transfert de solutés à travers une membrane semi-perméable sous l’action d’un gradient de pression transmembranaire. Pression transmembranaire = Valeurs pressions Valeurs pressions positives créées par le + négatives créées par compartiment sang le compartiment d’ultrafiltration

Entrée sang Ultrafiltration K Urée Na Ca + - Sortie sang

Fixation sur matériau inerte L’ADSORPTION : Fixation sur matériau inerte

Les techniques d’épuration extra rénale (EER) sont nombreuses, Les Différentes techniques d’epuration extra-renale et leurs indications : Les techniques d’épuration extra rénale (EER) sont nombreuses, Se répartissent en 3 grandes catégories : Techniques intermittentes (ou séquentielles) Techniques continues dialyse péritonéale

Techniques intermittentes (ou séquentielles) comportant : L’hémodialyse intermittente (HDI) qui est la technique de référence, - L’hémofiltration intermittente à haut débit (HFI) qui consiste en un échange de 40 litres sur 4 h, peu utilisée - L’hémodiafiltration intermittente (HDFI), technique réservée à la dialyse chronique - Enfin, la biofiltration sans acétate ou le bain de dialyse est dépourvu de base tampon avec adjonction de bicarbonates après la membrane, également peu utilisée

CRITÈRES D’EER 1°) Critères d’urgence immédiate Les situations mettant en jeu le pronostic vital sont des indications à l’EER en urgence • Hyperhydratation - OAP, HTA - Coma, convulsion • Acidose métabolique - pH < à 7,15 ; bicarbonates < à 12 mmol/l • Hyperkaliémie - K > à 6.5 mmol/l. En fait, les mesures thérapeutiques d’urgence associant Kayéxalate, Chlorure de calcium, solutés de bicarbonates peuvent permettre de différer l’épuration

2°) Critères d’urgence différée • Hyperhydratation : - Prise de poids, œdèmes des tissus interstitiels - Hyponatrémie < à 120 mmol/l • Hyperazotémie : - Urée sanguine > à 50 mmol/l en raison des effets délétères de la rétention des déchets azotés • Péricardite nécessitant une dialyse soutenue journalière déplétive sans anticoagulant. • Encéphalopathie souvent multifactorielle (hypoxémie, acidose, hyponatrémie, hyperazotémie)

Hémodialyse intermittente

- Méthode d’épuration extra rénale la plus ancienne et la plus utilisée. - Elle reste la méthode de référence à laquelle devrait être comparée toutes les autres méthodes de suppléance rénale tant intermittente que séquentielle.

Avantages liés au matériel et au caractère intermittent Les premiers avantages sont liés au matériel et au caractère intermittent de l’HD . Sa rapidité de mise en œuvre, environ 15 à 20 minutes, rend cette technique parfaitement adaptée aux situations d’urgence vitale. La durée brève des séances, en général 3 à 4 heures, a plusieurs conséquences bénéfiques par rapport aux techniques d’épuration continue : c’est une source de confort pour le malade et une charge de travail moindre pour le personnel la planification des explorations complémentaires est plus facile de même que la possibilité d’utiliser une anticoagulation réduite voire absente - la prescription des médicaments est parfaitement codifiée en HDI tant en dose qu’en intervalle d’administration. Enfin, la sécurité d’utilisation de l’HDI est remarquable grâce aux dispositifs de surveillance mis en place sur le circuit sanguin et le circuit de dialysat. La dérive de l’un de ces paramètres, en dehors des limites de sécurités fixées, entraîne l’arrêt de la pompe à sang, du circuit dialysat, le clampage des lignes vasculaires avec déclenchement des alarmes visuelles et sonores.

Qualité de l’épuration des déchets azotés : - La clairance de l’urée s’échelonne entre 145 à 160 ml/min et celle de la créatinine entre 120 et 140 ml/min variant peu quelque soit la membrane utilisée. Contrôle de l’inflamation hydrosodée : L’inflation hydrosodée dysharmonieuse de l’IRA est facilement contrôlée en HDI Contrôle des désordres électrolytiques : - contrôle rapide de l’hyperkaliémie (disparition des troubles électrocardiographiques après environ 30 min d’épuration)

Epuration extra rénale continue

Hémofiltration veino-veineuse continue (HFVVC) Le sang est propulsé par une pompe à sang dans le circuit extra corporel jusqu’à la membrane où s’effectue l’ultrafiltration d’un volume important. Un liquide de substitution est infusé en quantité pré déterminée sur le circuit extra corporel avant la membrane (pré dilution) ou après la membrane (post dilution). Aucun liquide de dialyse ne circule dans la membrane. Utilisée pour obtenir le retrait de substances dissoutes (petites ou moyennes molécules) grâce au principe de convection On utilise une réinjection : solution de substitution injectée dans le circuit avant (la prédilution ) ou après (la post – dilution) le filtre.

Hémodialyse veino-veineuse continue (HDVVC) Le sang est propulsé dans le circuit extra corporel jusqu’à la membrane où circule à contre courant le dialysat. Le liquide recueilli dans la poche d’effluent est la somme du liquide de dialyse et de l’ultrafiltration de volume modéré correspondant à la perte de poids souhaitée. Aucun liquide de substitution n’est infusé dans le circuit extra corporel. Utilisée pour obtenir le retrait de substances dissoutes (petites molécules: urée, créat, K,…) et obtenir un équilibre hydrique par principe de diffusion. On utilise - un dialysat - pas de réinjection.

Hémodiafiltration veino-veineuse continue (HDFVVC) Le sang est propulsé par une pompe à sang dans le circuit extra corporel vers la membrane où circule à contre courant le dialysat et ou s’effectue une ultrafiltration de haut volume. Le liquide recueilli dans la poche d’effluent est la somme du liquide de dialyse et de l’ultrafiltration de grand volume. Un liquide de substitution de volume pré déterminé est infusé dans le circuit extra corporel avant ou après la membrane. Utilisée pour obtenir le retrait de substances dissoutes ( petites ou moyennes molécules ) grâce aux principes de diffusion et de convection. On utilise - une réinjection - un dialysat

L’ultrafiltration isolée (SCUF) Utilisée pour éliminer une surcharge liquidienne grâce au principe de convection On n’utilise pas de dialysat pas de réinjection. Hémofiltration veino-veineuse spontanée selon Kramer Sans utilisation de pompe. Entre l’artère fémorale et la veine fémorale controlatérale. Un site de liquide de réinjection. Un hémofiltre sur le trajet. Poche de recueil. C’est la pompe cardiaque et la pression artérielle malade qui fournissent l’énergie nécessaire pour faire progresser le sang dans les lignes vasculaires et l’hémofiltre et c’est la pression artérielle moyenne qui constitue la PTM à laquelle vient s’ajouter la dépression représentée par la hauteur de la colonne entre l’hémofiltre et la poche de recueil pour contrôler le débit d’UF Pour un débit sanguin compris entre 50 et 90 ml/mn Et pour une PAM normale de 90 mmHg On peut obtenir une ultrafiltration à 400 ml / H (300 et 1200 ml / H). dépendant de l’état hémodynamique du patient pouvant aboutir à l’arrêt de l’ultrafiltration + thrombose

Avantages de l’EER continue Tolérance hémodynamique Epuration des déchets azotes Equilibre hydrique Equilibre électrolytique (sodé, potassique, phosphocalcique, magnésien, Equilibre et trouble AB) Inconvénients de l’EERC Identiques quelque soit la modalité de l’épuration - L’immobilisation prolongée est une source d’inconfort pour le patient, une gêne pour les soins infirmiers et rend difficile les investigations complémentaires. - La déperdition thermique au niveau du circuit extra corporel peut entraîner une hypothermie, masquant une infection, ou simuler une bactériémie par des frissons de réchauffement. - Le maintien prolongé d’une circulation extra corporelle nécessite une anticoagulation permanente à l’origine d’hémorragie si elle est trop efficace, ou de thrombose du dialyseur - Le circuit extra corporel est également une source d’infection nécessitant des hémocultures systématiques du fait de l’absence de fièvre et un changement obligatoire du circuit toutes les 48h. - La pharmacocinétique des médicaments est profondément modifiée par l’épuration continue et pose un réel problème ce d’autant qu’elle est également fonction des membranes utilisées. - Enfin le coût de l’HDC est supérieur à l’HDI surtout par la charge de travail infirmier qu’elle nécessite.

Le choix de la méthode d’épuration Le choix de la méthode d’EER est fonction de la gravité de l’IRA et des possibilités locales hospitalières L’IRA simple et isolée quelqu’en soit la cause, survenant chez un patient sans facteur de risque doit bénéficier préférentiellement d’une HDI avec : - une membrane éventuellement cellulosique - un dialysat au bicarbonate - un générateur avec maîtriseur d’UF L’IRA compliquée correspond à une forme plus grave : - soit parce que l’IRA est associée à une autre défaillance viscérale - soit parce qu’elle survient chez un patient à risque - ou dans un contexte particulier (post opératoire par exemple) Dans ces cas, l’EER fait appel : - soit à une modalité d’épuration continue - soit à une HDI de type Slow flow (bas débit sanguin, bas débit de dialysat, augmentation de la durée de la séance) entrecoupée de phase d’UF séquentielle en utilisant préférentiellement une membrane synthétique, un bain au bicarbonate avec un enrichissement en sodium et un maîtriseur d’UF 15 Enfin, l’IRA sévère s’inscrivant dans un contexte septique et / ou de défaillance multiviscérale est en général pris en charge par une modalité d ‘épuration extra rénale continue.

CONCLUSION L’HDI reste la méthode d’épuration extra rénale de référence. Ses avantages, ses performances et ses inconvénients sont bien établies. Les indications respectives des différentes techniques d’épuration extra rénale restent à préciser par des études comparatives prospectives qui seront difficiles à réaliser car elles nécessitent un nombre important de patients. C’est un enjeu économique majeur compte tenu du coût des méthodes d ‘épuration extra rénale continue.