Dol de Bretagne 9 novembre 2005 Infection urinaire de l’enfant Ectopie testiculaire Hernie – Hydrocèle Phimosis – adhérences prépuciales Benjamin Frémond Service de Chirurgie Pédiatrique CHU de Rennes

Infections urinaires de l’enfant Très fréquentes… Mais multiples controverses : Diagnostic Traitement Bilan à réaliser Aucune attitude consensuelle ! Pourquoi ?

Quels risques à long terme Insuffisance rénale ? Hypertension artérielle ? Ces risques sont mis au premier plan depuis plusieurs décennies…

Prise en charge idéale Identifier les enfants à risque, les traiter et les évaluer efficacement. Éviter des investigations inutiles, coûteuses, ou douloureuses, et/ou des traitements lourds ou délétères aux enfants sans risques.

La distinction est surtout clinique De quoi parle–t-on ? Pyélonéphrite aiguë Cystite Bactériurie asymptomatique La distinction est surtout clinique

Influence âge et sexe Incidence : 8% des filles, 2% des garçons 50% des pyélonéphrites avant un an Infections néonatales : 70-80% de garçons Après 3 mois, prédominance filles + + +

Cicatrices parenchymateuses, néphropathie de reflux et infections urinaires Pathogénie controversée car lésions le plus souvent déjà établies à l’évaluation initiale. D.A.N. : parfois lésions congénitales, visibles au DMSA avant toute infection : dysplasie Authentiques cicatrices post infectieuses Glomérulosclérose focale - hyperfiltration

Quand suspecter l’infection urinaire ? Période néonatale Infection sévère Ictère, hypotonie, marbrures, vomissements, refus du biberon, déshydratation Fièvre inconstante, hypothermie Nourrisson, jeune enfant Fièvre isolée De tels tableaux imposent la recherche d’une infection urinaire

Il faut toujours rechercher un trouble fonctionnel vésico-spinctérien. Grands enfants : idem adultes Pyélonéphrite aiguë Fièvre élevée (+/- frissons, AEG, vomissements) Douleurs lombaires +/- Signes mictionnels Cystite Signes mictionnels au premier plan Température < 38°C, EG conservé Il faut toujours rechercher un trouble fonctionnel vésico-spinctérien. Instabilité (ou immaturité) vésicale + + +

Le diagnostic La bandelette : L’examen direct des urines (ECBU/1) très simple, 30 secondes Mais valeur prédictive négative médiocre chez l’enfant Donc toujours faire ECBU si clinique évocatrice L’examen direct des urines (ECBU/1) Nécessite un recueil adapté Résultat en une heure Si germes visibles au Gram + pyurie : commencer le traitement immédiatement (pyélonéphrite) Si germes sans pyurie : contamination ? Infection débutante ? Bactériurie asymptomatique ? REFAIRE PRELEVEMENT

La culture quantitative des urines (ECBU/2) Long : 48 heures Elle seule permet d’affirmer l’infection (à interpréter en fonction du type de recueil) Antibiogramme

Le recueil des urines Collecte dans une poche collée Prélèvement en milieu de jet Sondage Ponction sus-pubienne

Examens biologiques CRP ? Procalcitonine ? Urée, créatinine : uniquement si uropathie bilatérale (connue ou découverte à l’écho). Hémoculture et PL si enfant < 3 mois

Le traitement des pyélonéphrites Un diagnostic rapide et un traitement immédiat et adapté sont les pierres angulaires de la prise en charge des infections urinaires hautes, et les meilleurs garants d’une évolution sans séquelles. De nombreuses données expérimentales et cliniques montrent que tout délai avant l’administration du traitement antibiotique augmente le risque de cicatrices rénales Il faut traiter efficacement les enfants atteints de pyélonéphrite quelque soit leur âge

Traitement des pyélonéphrites : la discussion thérapeutique Quels antibiotiques ? Quelle voie d’administration ? Hôpital ou domicile ?

Quels antibiotiques ? Les germes habituels dictent le choix initial Résistances E. Coli (environ 70% des cas) Amoxicilline : plus de 50% Amoxi + a. clavulanique : près de 25% Bactrim : 50% C3G et aminosides : rares (assoc. synergique) Résistances Entérocoques (strepto D, 20%) Céphalosporines et aminosides : 80-90% Peni et ampicilline : rares (synergie avec aminosides) Les fluoroquinolones ne sont pas utilisables chez l’enfant

Quelle voie d’administration ? Hoberman 1999 C3G orale versus IV (Oroken – Claforan) en monothérapie, chez des enfants de moins de 2 ans : pas de différence significative en terme de cicatrices rénales. Mais infections « sévères » exclues… Attitude non encore validée La gravité des IU du nourrisson justifie la voie IV Le risque de développer des cicatrices persiste avec l’âge, la voie IV est justifiée aussi chez les grands. En l’absence de tout signe de gravité après 2 ans ?????....

Signes de gravité des pyélonéphrites Age inférieur à 2 ans Fièvre > 39 Vomissements Aspect « toxique » Uropathie connue ou découverte à l’écho. Mauvaise compliance parentale prévisible au traitement

Durée du traitement Cas général : traitement IV court 3 jours par voie IV Relai C3G par voie orale 5 à 10 jours Relai ultérieur par antibioprophylaxie orale en fonction du contexte (uropathie connue, première pyélo en attente imagerie, pyélo à répétition…) Enfants de moins de 3 mois, pyélo. graves Traitement IV 8 jours

Hôpital ou domicile ? Aucune ambiguïté pour les nouveaux-nés et les nourrissons : c’est l’hôpital. Grands enfants sans signes de gravité : des études cliniques doivent être menées pour valider le traitement per os à domicile (mais dans ce cas, toujours par C3G + + +) Alternative validée : le traitement IV ambulatoire (Rocéphine)

Notre protocole Enfants de moins de 3 mois, traitement long cefotaxime, 100 mg/kg/j pendant 8 jours, et gentamicine, 3 mg/kg/j pendant 2 jours. Enfant de plus de 3 mois, traitement court, variable selon le résultat de l’examen direct des urines. En cas de bacille Gram négatif, ceftriaxone (Rocéphine ®) 50 mg/kg/j pendant 3 jours, et gentamicine 3 mg/kg/j pendant 2 jours, puis relais oral pendant 6 jours en fonction de l’antibiogramme. En cas de cocci Gram positif, amoxicilline 100 mg/kg/j pendant 3 jours, Le traitement court est contre indiqué en cas d’uropathie connue, d’intervention urologique récente, d’immunodépression ou de signes particuliers de gravité : troubles hémodynamiques, troubles de conscience, fièvre depuis plus de 4 jours.

Quelle imagerie ? Et pourquoi ? Existe-t-il des facteurs favorisant l’infection urinaire ? Quel est l’état des reins ? UIV, scanner Echographie, cystographie, scintigraphie

Echographie

Cystographie

Scintigraphie au DMSA

Quel(s) examen(s) réaliser ? Echographie à la phase aiguë Toute infection urinaire fébrile Toute infection nouveau-né et nourrisson Toute infection chez un garçon Peu utile, voire inutile, pour les cystites isolées de la fille sans autre passé d’infection urinaire (rechercher instabilité vésicale + + +) Cystographie à un mois Bilan d’une première pyélonéphrite Ne pas répéter inconsidérement Scinti au DMSA Recherche de séquelles rénales à distance (3 à 6 mois) Reflux Pyélonéphrites à répétition Pas d’indication à la phase aiguë

Traitement des cystites AUCUN RISQUE RENAL DONC : Pas de C3G (risques de sélection de souches résistantes) Toujours voie orale quelque soit le germe Bactrim, Augmentin, Alfatil, Furadoïne 3 à 7 jours PREVENIR LES RECIDIVES + + + DONC CHERCHER LE TROUBLE MICTIONNEL QUASI CONSTANT

Traitement des bactériuries asymptomatiques Pas de traitement !

Antibioprophylaxie Alfatil, Bactrim, Furadoïne Demi-dose Une seule prise quotidienne le soir Surveillance clinique, pas d’ECBU systématiques

« Take home messages » Pendant l’enfance, 8% des files et 2% des garçons ont une infection urinaire. L’infection urinaire néonatale est sévère et peut mettre en jeu le pronostic vital. Chez le jeune enfant et le nourrisson, la clinique se résume souvent à une fièvre isolée. La recherche d’un trouble fonctionnel vésico-sphinctérien est essentielle. Le diagnostic repose sur une interprétation rigoureuse de l’ECBU. Le recueil d’urine par poche collée est la technique de prélèvement la plus utilisée en France avant l’âge de la propreté. Une technique rigoureuse est indispensable. Une certitude : la précocité du diagnostic et du traitement des infections urinaires hautes conditionne le pronostic rénal. Le bilan d’une première pyélonéphrite comprend une échographie à la phase aiguë et une cystographie secondaire à la recherche d’un reflux. L’urographie intraveineuse n’a plus d’indication chez l’enfant. Une scintigraphie au DMSA est indiquée en cas de pyélonéphrites à répétition et/ou de reflux. Le traitement antibiotique des pyélonéphrites de l’enfant doit être administré par voie intraveineuse.

Ectopie testiculaire Ectopie = terme général consacré par l’usage, regroupant toutes les situations où les testicules ne sont pas en place dans les bourses. Insuffisance de migration testiculaire Ectopie vraie Cryptorchidie Testicule oscillant Pseudo-ectopie secondaire, acquise

Ectopie vraie Migration insuffisante

Epidémiologie Prévalence Antécédents familiaux dans 10 à 15% des cas 0,8% après un an 3 - 4% à la naissance à terme, plus si prématurité Antécédents familiaux dans 10 à 15% des cas Coté droit dans 60% des cas Bilatéralité : 10 à 20%

Malformations associées Grands syndromes Prune belly Déficits gonadotropes (DMK, WP) Ambiguïtés sexuelles Anomalies loco-régionales Hypospadias (x 10) Hernie (x 5) Canal péritonéo-vaginal persistant (90%) Epididyme

Bilan - Diagnostic Examen clinique local et général. Aucun examen complémentaire n’est nécessaire dans l’immense majorité des cas.

Indications des examens complémentaires dans l’ectopie testiculaire isolée Cryptorchidie bilatérale : dosage de la testostérone basale, et après stimulation aux gonadotrophines. Il n ’y a pas lieu de faire une échographie en cas d’ectopie testiculaire isolée.

Y a-t-il un traitement médical de l’ectopie testiculaire ? Gonadotrophines chorioniques 500 à 1500 UI x 9 en 3 semaines Indications : exceptionnelles Unilatéral non palpé : facilitation ?? Doute sur testicule rétractile (attendre, réexaminer) Plus but diagnostic que thérapeutique

Traitement chirurgical de l’ectopie testiculaire Age idéal : 6 à 12 mois Hospitalisation ambulatoire Technique chirurgicale conventionnelle Risques : Chirurgie minutieuse Difficultés pour les testicules abdominaux

Les testicules non palpables Anorchidie ou cryptorchidie ?? L’imagerie ne pouvant répondre, un geste chirurgical est indispensable : La coelioscopie

Risque de stérilité Evaluation TRES difficile Spermogrammes Azoo Oligo Ectopie unilatérale 15% 30% Ectopie bilatérale 40% 30% Paternité Ectopie unilatérale 70 à 80% sont pères Ectopie bilatérale 10 à 40% sont pères

Les lésions testiculaires Le testicule serait histologiquement normal à la naissance, même dans les formes les plus hautes. Des lésions apparaissent à partir de 6 mois et s ’aggravent fortement après 2 ans. A 3 ans : 1/3 de testicules normaux 1/3 de diminution des cellules germinales 1/3 de quasi-disparition des cellules germinales Le testicule controlatéral peut également être atteint.

Le risque tumoral Risque classique, mais très faible. 4 à 5 fois plus de risque que dans la population générale où le risque est de 3 à 4 pour 100 000 Le risque de séminome serait diminué par l ’abaissement chirurgical ?

Hernie, hydrocèle et kyste du cordon

Kyste du cordon Hernie inguinale Hernie inguino- scrotale Hydrocèle

Hernie inguinale Kyste du cordon Hydrocèles

La complication des hernies inguinales : l’étranglement

Quelques règles pédiatriques L’échographie n’a pas d ’indication dans la pathologie du canal péritonéo-vaginal Le bandage herniaire : aucune indication Toute hernie inguinale diagnostiquée doit être opérée. Il n ’y a pas d’âge minimum pour opérer une hernie inguinale. Hydrocèle et kyste du cordon ne se compliquent jamais, il n’y a quasiment jamais besoin de les opérer, pas d’incidence sur la fertilité.

Le prépuce Le prépuce non encore rétractable du « petit » est physiologique. Les adhérences prépuciales sont physiologiques. Le phimosis vrai est EXCEPTIONNEL.

Prépuce physiologiquement étroit « non encore rétractable »

Adhérences prépuciales

(Lichen = dermatose inflammatoire bénigne d’étiologie inconnue) Phimosis vrai : lichen scléreux (Lichen = dermatose inflammatoire bénigne d’étiologie inconnue)

Paraphimosis Le paraphimosis est un accident aigu résultant de la « non remise en place » d’un prépuce étroit après un décalottage.