Le suivi post thérapeutique raisonnable du patient cancéreux : Qui et Comment? Dr Stefan Rauh Service d’Hémato-Oncologie Centre Hospitalier Emile Mayrisch Esch/Alz. G.D. Luxembourg ESMO Practising Oncologists’ Committee ESMO Public Policy Committee Semaine Médicale de Lorraine, 18.11.2014 Nancy

Plus de 60 % des cancers sont ajourd’hui curables (1) taux étant largement supérieur pour certaines localisations (thyroïde, testicule, sein, mélanome,de la peau, leucémies de l’enfant notamment) Vu à l’ASCO Chicago 2012 (1) Plan cancer français 2009-13

Plus de survie implique: Plus de patients à surveiller Plus longtemps (jusqu’à quand ?) Plus d’éventualité de 2ième cancers Plus de possibles autre morbidités …avec toujours moins de médecins !

… qui fait actuellement le suivi au Luxembourg: surtout les oncologues en R.F.A: idem en Belgique: souvent les oncologues

France: Les généralistes souhaitent participer au suivi Australie* France ** Prévention et dépistage 86,3 % 98% Annonce diagnostic 85,4% 94% Suivi thérapeutique 40,9% 72% Surveillance post thérapeutique 68,5% 80% Soins palliatifs 67,5% 90% Pourcentage de médecins généralistes favorables à une implication forte dans les différents domaines de la prise en charge *Jhonson C et al. Australian general practitioners’ preferences for managing the care of people diagnosed with cancer. Asia pacific journal of clinical oncology 2014; 10:e90-e98. **T D Nguyen et al. Persepectives en cancérologie pour les médecins généralistes enquête interrégionale 2010 bull cancer 2011 ; 98 :1143-1152.

… et c’est également la volonté politique « De plus en plus de patients guérissant de leur cancer, une surveillance sur le long terme est nécessaire. Le médecin traitant coordonne cette surveillance qui peut être alternée entre les professionnels impliqués dans la conduite des traitements. Elle permet la recherche d’une récidive, de séquelles ou d’effets indésirables tardifs des traitements, le dépistage d’un second cancer » Plan cancer français 2009-13

Qui pourrait faire le suivi? L’oncologue Le médecin de famille /médecin traitant Un spécialiste autre (p.e. neurologue, gastro entérologue Une infirmière de coordination (ex. Étude pilote INCa/ CHU Clermont Ferrand + Montluçon) (1) Un(e) « survivor care nurse » (en capacité de pèréscrire ; ex. Stanford U) (1): Irrmann et al Programme personnalisé de l’apprès cancer ; Oncologie (2011) 13

qui fait actuellement le meilleur suivi? Étude de cohorte (E.U.): 50% : suivi assuré par l’oncologue seul significativement moins de suivi non oncologique (cardiologique, etc..) et préventif (vaccins, etc) par rapport au suivi du généraliste Suivi par le généraliste seul significativement moins de contrôles de prévention primaire ou secondaire oncologique Meilleure suivi : généraliste ET oncologue > généraliste > oncologue Earle, Neville, Cancer 2004;101:1712–9

Généraliste vs Oncologue: une 2ième étude: revue de la littérature

résultats Peu d’évidence valable dans les études examinés Pas de différence significative au niveau bien-être, survie, récurrence et évènements méd. en liaison, délai ni satisfaction Suivi par le médecin traitant moins cher que le suivi hospitalier Des resumé s de sortie hosp. améliorés augmentaient la prise de contact avec le généraliste

À quoi s’attend le patient? JCO Arora et al , JCO 2011 , vol 29 /10

L’avis des patients : Arora et al (résultats) 60% des patients : les connaissances /savoir de leur médecin généraliste étaient insuffisants L’échange d’information entre médecin et patient, et la connaissance du dossier du médecin sont considérés le plus important 75% des patients estimaient que leur médecin traitant ne les comprenait pas comme personne entière 50% des patients auraient souhaité plus de consignes concernant des mesures préventives (style de vie, etc) La perception de la qualité était meilleure si le même médecin suivait le patient depuis 2 ans ou plus

la surveillance: ce qu’on attend de nous 1. la prévention de cancers récurrents , de cancers nouveaux et d’autres effets secondaires 2. La surveillance de la dissémination , de récurrence du cancer , de cancers secondaires et leurs effets secondaires médicaux et psycho sociaux. 3.l’ intervention sur les conséquences du cancer (traité) et du traitement (p.e. problèmes médicaux, symptômes, détresse psycho sociale éprouvée par les patients et leur entourage, problèmes de l’emploi, assurances, invalidité) … distress experienced by cancer survivors and their caregivers, 4. la coordination entre spécialiste (s) et médecin de famille (« primary care giver ») au but que tous les besoins de santé du patient soient couverts Mayer et al : JOP 2014

France: Le projet PPAC: plan personnalisé de l’après cancer « Le PPAC, adapté aux caractéristiques personnelles du patient, est révisable au fil du temps en fonction de l’évolution de la maladie. Il comprendra le suivi nécessaire et l’évaluation du risque de rechute et de séquelles, la prévention du risque de second cancer et les éléments liés à la réinsertion. » Plan cancer français 2009-13

Défis (universels) à l’implémentation d’un PPAC Préparer un PPAC consomme beaucoup de temps Définition des rôles de chacun (documentation , quand référer?,qui ordonne quoi?, qui « garde le dossier ») Absence d’une compensation du surplus de travail de préparation Absence de liens étroits entre oncologue et généraliste L’évidence que les PPAC apportent une amélioration de l’état des patients fait actuellement (encore) défaut Difficultés de rassembler les donnés des acteurs différents (logiciels et méthodes de documentation différentes) Difficultés d’identifier rapidement des informations critiques dans les bases de données Mayer et al : JOP 2014

Sommes nous prêts? / savons nous faire ce qu’on attend de nous?

Résumé 1ière partie Un nouveau concept de la prise en charge des patients post thérapeutique s’impose , vue: La survie accrue des patients traités pour un cancer Les attentes et exigences accrues des patients La pénurie de certains spécialistes (notamment des oncologues) Le manque de temps de tous les médecins

Résumé (suite) L’implémentation dun PPAC rend nécessaire : Du TEMPS et de l’EMPATHIE pour nos patients Une formation des procédures Une collaboration étroite entre les acteurs Un plan précisément défini de suivi Des délais raisonnable entre consultations et examesn Une pluridisciplinarité même après la fin des ttt Probablement un nouveau modèle de fonctionnement (infirmière? , etc)

Le PPAC est à mon avis mieux quand il est partagé entre généraliste = médecin traitant et oncologue L’oncologue propose à la fin du ttt actif un plan de suivi qui s’appui sur l’évidence, les risques de récidive et les volontés du patient il reste interlocuteur privilégié pour les questions du cancer traité Le généraliste propose des mesures de prévention , reprend le relai des co morbidités et reste interlocuteur pour tout problème nouveau, étroitement lié au(x) spécialiste (s)

2ième partie: comment assurer le suivi

…Mme S.E., 71 ans 2009: cancer lobulaire du sein g pT2N0M0 G2 ER/PR +++ (non détectable s/ mammo) : lobectomie + curage gangl , RT , ttt anti hormonal Non fumeur, ps 1 , atcd non oncol.: arthrose , surcharge pond. , hta Dernier bilan par irm 2011: hyper signal du sein irradié , non circonscrite, (biopsie nég): « à suivre » 2012: patiente asymptomatique Bilan biologique de suivi demandé par le médecin tt retrouve un cea /ace à 14,5 U/l

suite Demande d’un scanner thoraco abdominal : nl d’une scintigraphie : fixations d12, l3 ,l4 Radiographies de la colonne sp Envoi à l’oncologue avec les résultats (délai depuis le dosage des marqueurs 6 semaines) La patiente, inquiète ++, demande lors de la consultation si elle n’allait pas faire un TEP

suite 5FDG- TEP: hyper métabolisme (SUV 2,5) au niveau du sein g , sinon nle Irm sein : zone déjà biopsiée l’année passée : Zone radiol. potentiellement suspecte, biopsie nég. ré biopsie nég. Irm colonne : remaniements arthrosiques

Au total: le dosage d’un marqueur (inutile) a: Déclenché un scanner corps entier, 2 irm , un TEP 1 biopsie De multiples consultations Un état d’inquiétude majeure /crescendo chez la patiente pendant presque 6 mois

Suiv à l’ancienne Prise de sang avec marqueurs tous les 3 - 6 mois Puis consultation (style « contrôle technique »: Rien/rien/rien : tout va bien, au revoir dans 3 /6 mois N’est jamais une assurance que toute récidive soit détectée à temps

Suivi actuel Dépend fortement de la pathologie (p.e. sein, poumon) Devient de plus en plus personnalisé selon le stade de la maladie et de sa probabilité de rechute Doit être discuté avec ses pours et contres avec chaque patient N’est jamais une assurance que toute récidive soit détectée à temps

Les outils du suivi

marqueurs tumoraux: : utiles? Ex: cancer du sein après ttt curatif ASCO 2013: usage de cea /ca 15-3 pas recommandé en routine ESMO 2012: utlité potentielle si initialement augmentés, une hausse des marqueurs ne devrait pas changer l’attitude thérapeutique ACR 2012: localiser une maladie « occulte » en cas d’ »indicateurs cliniques » tels que des marqueurs tum NACB 2008: EGTM 2005: ca 15-3 et cea sont les marqueurs les plus utiles chez des patients atteints d’un cancer du sein. Déterminations régulières sont utiles pour le monitoring de la maladie et afin de déterminer pronostic, rapide détection d’une rechute (métastatique

Marqueurs tumoraux dans le suivie après ttt curatif Sein: pas utile Colon : utile (1) : gain de survie Testicule : important Ovaire (ca 125) proposé (ESMO, NCCN) Psa routine …. Laubert T et al Intensified surveillance after surgery significantly improves survival Eur J Mec Res

Scanner : plus, c’est mieux? - - Chao M., Gibbs P:Journal of Clinical Oncology, Vol 27, No 36 (December 20), 2009: pp e279-e280

Suivi personnalisé selon le stade : mélanome (ex: guidelines NCCN) Stade IA-IIA anamnèse /ex clin 6-12 m q 5ans, puis 1 x /an Stade IIB-IV Anamnèse /ex /3-6m q 2ans, puis 3-12m q 3 ans puis 1x/an « si indiqué » Radio , scanner o TEP à considérer q 3-12m en fonction du risque de récurrence (2B) q 5ans Irm cérébrale / an (2B) q 5 ans

Paradigmes qui changent: LBCL n = 644 (LNH à grandes cell. B) 2002-2009; 537 entrent la surveillance post –thér. 20% rechutent, dont 42% endéans 1 an , 27% entre 12-24 mois, 31% après 24 mois 62% des patients se présentaient avant leur rdv programmé pour symptômes Des 38 patients avec rechute lors de la consult. Programmée , 28 étaient symptômatiques ou avaient des anomalies cliniques Dans seulement 1,5%, l’imagérie programmée a détectée des rechutes sans évidence clinique Thompson et al: Utility of post therapy surveillance in DBLCL; (ASCO 2013 abstr 8504)

Le TEP dans le suivi colon: « PET and CT : performance de détection similaire « (1). Sein: « tep très utile pour la détection de récurrence   attention aux faux pos. (2) »(mais: détection précoce =pas d’impact sur la survie! Gastrique: « bonne spécificité pour détecter une rec. Post op . Attention aux faux pos » (3) Ovarien : rôle pas claire (4) Jiminez Londoo et al , Eur J Radiol 2014 10.sept Manohar K et al Nucl Med Comm 2012 33(6) Lee DY et al Ann Nucl Med 2014 28(8) Testa AC et al Best Pract Res clin Obstet Gyaecol 2014 28(5)

Comment réussir un suivi rationnel et efficace Le médecin traitant doit être informé du traitement et du pronostic, avec la proposition d’une « feuille de route / ppac Le feuille de route /ppac doit se baser sur l’évidence (guidelines) Le bilan proposé dans le ppac tient compte du risque de récurrence Le patient doit être préparer aux éventualités de manière claire et honnête. C’est avec lui que sera également discuté le pour et contre de l’intensité de la surveillance Le flux de communication entre les médecins doit être efficace Les délais entre consultations et examens doivent être raisonnables

La fin du traitement actif le moment clef pour la suivi Est un moment de soulagement /célébration Est le moment de discuter des cghoses peu agréables et pour le patient , et pour son médecin les toxicités précoces et tardive les risques de récurrence le besoin et la forme de la surveillance L’hygiène de vie globale Des questions sociales (retour au travail (Cheung et al. , JCO 27; 2009)

Suivi selon des recommandations infocancer.fr ESMO (esmo.org) ASCO (asco.org) ESH ASH NCCN (nccn.org) ----

Pronostic: exemple adjuvant.online Patiente de 60 ans, pT1c (1,8cm)N0M0G2 ER +

Merci pour votre attention Dr Stefan RAUH Merci pour votre attention