CONTUSION FERMEE DE L ’ABDOMEN TRAUMATISME DE LA RATE

hypochondre gauche / base thoracique gauche ecchymose, hématome EXAMEN CLINIQUE Traumatisme direct hypochondre gauche / base thoracique gauche ecchymose, hématome douleur, défense irradiation scapulaire hoquet, augmentation volume abdomen SF ventilatoire « masquante » douleur, bombement Cul-de-sac de douglas / TR

Lésions méconnues ou complications EXAMEN CLINIQUE 2 Lésions méconnues ou complications Rein, pancréas, angle colique, coupole diaphragmatique gros vaisseaux pédiculaires: rénale, splénique, colique

PRISE EN CHARGE REANIMATOIRE INITIALE Remplissage vasculaire ; traitement d ’un état de choc ou prévention d ’un choc latent Maintenir les fonctions vitales sans retarder l ’hémostase chirurgicale Risque double; Immédiat = syndrome hémorragique différé = sepsis

PRISE EN CHARGE REANIMATOIRE INITIALE 2 Remplissage vasculaire: éviter le désamorçage limiter l ’hypoperfusion tissulaire (SDMV) But tensionnel: PAS 80-90 sujet jeune, sain, absence de TCG Ventilation mécanique: détresse respiratoire patient incapable d ’exécuter un ordre simple avec une hémodynamique instable et/ou une FR > 30 Lutte hypothermie

PRISE EN CHARGE REANIMATOIRE INITIALE 3 Importance de la correction de la coagulopathie induite par le saignement et/ou le remplissage But hématocrite: 20 % sujet jeune sain sans TCG 30% sujet fragile Prélèvement sanguin avant transfusion avant perfusion quantité importante de macromolécules Transfusion massive thrombocytopénie 1-2 unités plaquettaires , PFC ( avec Plaq < 100 000 - 6-8 CG)

PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE Anesthésiste Réanimateur Chirurgien Radiologue ET NOUS

EXAMENS RADIOLOGIQUES Echographie Scanner spiralé Contusion abdominale grave Radio pulmonaire Radio bassin

EXAMENS RADIOLOGIQUES / ECHOGRAPHIE Intérêts: au lit du malade rapide fast écho (opérateur dépendant) Affirmer ou Infirmer rapidement la présence d ’un épanchement intra péritonéale expliquant l ’instabilité hémodynamique Absence d ’épanchement significatif + radio thorax « normale » = suspicion de lésion d ’origine rétropéritonéale Absence d ’anomalie n’élimine pas la lésion splénique

EXAMENS RADIOLOGIQUES / SCANNER SPIRALE Sans injection + Avec injection + passage tardif volume de l ’hémopéritoine aspect des lésions spléniques parenchymateuses (souvent surévaluées - non déterminant ) recherche de lésions associées

STRATEGIE DES EXAMENS RADIOLOGIQUES Patient stable: Scanner patient stabilisé dépendant du remplissage vasculaire Echographie Scanner Artériographie ( ++ lésion suspecte rétropéritoine ) Patient instable hypotension remplissage amines vasopressives Echographie

PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE Privilégier le traitement conservateur et non opératoire Bénéfices meilleur pronostic diminution risque infection intra abdominale diminution risque transfusionnel immunodéficience diminution durée d ’hospitalisation ( 21 j) Risques principaux Péritonite secondaire ( pronostic sévère) par évolution à bas bruit d ’une lésion du tube digestif pancréatite, thrombose veine splénique, reprise hémorragique Contrôle TDM 48-72h Echec : 60% dans les 24 h

PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE 2 Respect Critères Stabilité hémodynamique Absence de déglobulinisation Absence de lésion extra abdominale nécessitant une intervention potentiellement hémorragique Équipe médico-chirurgicale et plateau technique disponible Surveillance « armée »

PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE 3 Splénectomie si hémopéritoine + instabilité hémodynamique et/ou déglobulinisation rapide si fractures multiples, arrachement du hile, lésions extra abdominales chirurgicales et/ou TCG risque: infection fulminante post splénectomie ( deux première années) rupture secondaire - plusieurs jours voire semaines post traumatique - hématome sous capsulaire antibioprophylaxie à vie vaccination

PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE 4 Sinon traitement conservateur au maximum filet périsplénique application d ’agents hémostatiques splénectomie partielle embolisation splénique