INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AÏGUE Étiologie, signes cliniques, biologiques et radiologiques Principes de Ventilation Mécanique Enseignement étudiants hospitaliers 2006 Renaud Michaeli CCA Dpt Anesthésie-Réa Hôpital Neurologique P.Wertheimer GHE, Lyon

PLAN 1- IRA: ÉTIOLOGIES ET CLINIQUE 2- RADIOGRAPHIE PULMONAIRE: Examen clé du diagnostic 3- GAZOMÉTRIE ARTÉRIELLE: interprétation 4- ASSISTANCE RESPIRATOIRE, PRINCIPES DE VM 5- EXEMPLES RADIOGRAPHIQUES

1- IRA Étiologies Et Signes cliniques

MALADIE CHRONIQUE DÉCOMPENSÉE MALADIE AIGUË CENTRAL Toutes les causes de coma Séquelle de tétraplégie INTERCOSTAUX Guillain-Barré SLA Polyomyélite Jn NEURO-MUSC Myasthénie MUSCLES Myosite Myopathie Décompensation maladie respiratoire chronique CAGE Fractures de côtes Cyphoscoliose sévère THORACIQUE Volet thoracique Pneumothorax Tumeur pleurale PLÈVRE Hémothorax Métastases pleurales Pleurésie purulente Pleurésie tuberculeuse

MALADIE CHRONIQUE DÉCOMPENSÉE MALADIE AIGUË VAS ET Oedème de Quincke Tumeur laryngée TRACHÉE Trauma laryngé Epiglottite Inhalation corps étranger BRONCHES Asthme aigu BPCO Atélectasie DDB Asthme à dyspnée continu Mucoviscidose CIRCULATION Embolie pulmonaire PULMONAIRE Embolie graisseuse Embolie gazeuse Embolie amniotique INTERSTITIUM Pneumopathie interstitielle Emphysème pan-lobulaire Fibrose idiopathique diffuse MALADIE AIGUË

MALADIE CHRONIQUE DÉCOMPENSÉE MALADIE AIGUË ATTEINTE OAP sur IVG aiguë OAP sur IVG chronique ALVÉOLAIRE D’ORIGINE CARDIOGÉNIQUE ATTEINTE Pneumopathie infectieuse ALVÉOLAIRE Inhalation liquide gastrique D’ORIGINE NON Fumées d’incendie CARDIOGÉNIQUE Contusion pulmonaire Blast Atteinte non spécifique pancréatite péritonite infection extrapulmonaire CEC MALADIE AIGUË

DÉTERMINER UNE ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE • Interrogatoire du patient ou dossier - antécédents - anamnèse • Examen clinique standard • Radiographie pulmonaire au lit • Gaz du sang • NFS, iono Sg • ECG

EXAMEN CLINIQUE • Température, FC, PA, FR • Inspection • Palpation signes de gravité recherche distension thoracique • Palpation • Auscultation • Recherche de signes d’insuffisance cardiaque • Percussion

SIGNES RESPIRATOIRES - INSPECTION DYSPNÉE : anomalie ventilatoire ressentie par le malade comme une sensation pénible d'essoufflement. Tachypnée ou bradypnée. Signes évocateurs d'hypercapnie : sueurs, tachycardie, hypertension érythrose du visage et des téguments. Signes évocateurs d'hypoxémie : cyanose. Elle signe un taux d'hémoglobine réduit (désoxygénée) > 5g/100 ml. Le plus souvent absente en cas d'anémie. Mouvements respiratoires anormaux : Tirage inspiratoire Balancement thoraco-abdominal Battement des ailes du nez

SIGNES AUSCULTATOIRES Diminution du murmure vésiculaire : faisant évoquer un pneumothorax, un épanchement pleural, une atélectasie, ou une consolidation pulmonaire Râles crépitants : fines crépitations de fin d'inspiration qui signent la présence d'un œdème alvéolaire Ronchus : gros râles inspiratoires suggèrant une pathologie bronchique Souffle tubaire : survient aux 2 temps de la respiration mais plus net durant la phase inspiratoire. Il indique une consolidation pulmonaire (pneumonie, atélectasie, infarctus). Souffle pleurétique : moins intense que le souffle tubaire, plus net à l'expiration. Il signe l'existence d'un épanchement pleural de faible abondance.

SIGNES NEUROLOGIQUES SIGNES CIRCULATOIRES SIGNES DIGESTIFS Perturbation de l'humeur et du comportement avec état d'agitation, inversion du rythme nycthéméral, et au maximum coma. L'astérixis est également un signe que l'on peut rencontrer. SIGNES CIRCULATOIRES Signes d'insuffisance cardiaque droite Présence d'un pouls paradoxal Troubles du rythme SIGNES DIGESTIFS Il peut s'agir de troubles du transit associés ou non à des douleurs abdominales.

2- LA RADIOGRAPHIE PULMONAIRE Examen clé du diagnostic

INTERPRÉTATION DE L’IMAGE Qualité de l’image: Coopération du patient, position, artéfacts (tuyaux, PM, agrafes, superposition, seins, prothèses valvulaires..) Pénétration des Rayons X Clarté, opacité Anatomie : A droite 3 lobes et à gauche 2 lobes + lingula, BSD = verticale (inhalation++, intubation sélective), Silhouette cardiaque, ligne pleurale…

PRINCIPAUX SIGNES RADIOLOGIQUES Atteinte pleurale -Pneumothorax -Épanchement pleural Atteinte parenchymateuse -Atélectasie -Distension pulmonaire -Syndrôme alvéolaire

SIGNES RADIOLOGIQUES - ATTEINTES PLEURALES Pneumothorax : hyperclarté entre la paroi thoracique et le parenchyme pulmonaire délimitée par une ligne bordante, associée ou non à une déviation opposée du médiastin en fonction du caractère compressif ou non compressif du pneumothorax. Epanchement liquidien : c'est une hyperdensité diffuse, homogène et déclive, délimitée par une ligne bordante, qui s'accompagne d'un effacement de la coupole et d'une hyperdensité entre la paroi thoracique et le parenchyme pulmonaire. Parfois, il ne s'agit que d'une hyperdensité diffuse d'un des deux poumons chez un patient en position allongée.

SIGNES RADIOLOGIQUES - ATTEINTES PLEURALES Pneumothorax : hyperclarté entre la paroi thoracique et le parenchyme pulmonaire délimitée par une ligne bordante, associée ou non à une déviation opposée du médiastin en fonction du caractère compressif ou non compressif du pneumothorax. Epanchement liquidien : c'est une hyperdensité diffuse, homogène et déclive, délimitée par une ligne bordante, qui s'accompagne d'un effacement de la coupole et d'une hyperdensité entre la paroi thoracique et le parenchyme pulmonaire. Parfois, il ne s'agit que d'une hyperdensité diffuse d'un des deux poumons chez un patient en position allongée.

SIGNES RADIOLOGIQUES - ATTEINTES PARENCHYMATEUSES Atélectasie C'est une opacité homogène rétractée à limites nettes et concaves qui s'accompagne d'un pincement intercostal et d'une déviation homolatérale des structures médiastinales. Distension pulmonaire - une augmentation du nombre d’espaces intercostaux visibles - une augmentation de la clarté rétrosternale - un aplatissement des coupoles diaphragmatiques - une augmentation de la taille des espaces intercostaux

SIGNES RADIOLOGIQUES - ATTEINTES PARENCHYMATEUSES Atélectasie C'est une opacité homogène rétractée à limites nettes et concaves qui s'accompagne d'un pincement intercostal et d'une déviation homolatérale des structures médiastinales. Distension pulmonaire - une augmentation du nombre d’espaces intercostaux - une augmentation de la clarté rétrosternale - un aplatissement des coupoles diaphragmatiques - une augmentation de la taille des espaces intercostaux

SIGNES RADIOLOGIQUES - ATTEINTES PARENCHYMATEUSES Syndrome alvéolaire : C'est l'ensemble des signes radiologiques indiquant une lésion du parenchyme pulmonaire : Il est caractérisé par des opacités: - à limites floues, - ayant une tendance à la confluence, - ayant une évolution rapide dans le temps, - associées à la présence d'un bronchogramme aérique. Leur répartition peut être : - Systématisée : lobaire ou segmentaire. Tout effacement du bord médiastinal traduit une localisation antérieure de l’atteinte alvéolaire (signe de la silhouette) - Non systématisée en ailes de papillon.

Interprétation de la gazométrie 3- BIOLOGIE Interprétation de la gazométrie

Gazométrie normale

Définition biologique de l’IRA PaO2<60mmHg

ALTERATIONS GAZOMETRIQUES : LE SYNDROME HYPOXÉMIE-HYPERCAPNIE L’hypoxémie : Elle est due à l’hypercapnie. Elle est modérée et facilement corrigée par un faible enrichissement de l’air en oxygène. L'hypercapnie : Elle traduit une hypoventilation alvéolaire. Elle peut résulter : • d’une baisse de la ventilation minute : altérations de la commande centrale ou lors des atteintes neuro-musculaires. • d’une augmentation de l’espace mort physiologique : BPCO, les emphysèmes ou le syndrome de détresse respiratoire aigu. Le taux de bicarbonates sanguins permet de distinguer les hypercapnies aiguës (datant de moins de 24 heures) et les hypercapnies chroniques (datant de plus de 24 heures). Il n’existe pas de “ sur-compensation ” rénale : en cas d’acidose respiratoire, le pH sera toujours légèrement acide (pH < 7,38) si le patient n’est pas ventilé et ne reçoit pas de bicarbonates.

HYPOVENTILATION ALVÉOLAIRE =>Acidose respiratoire pH bas <7,38 PCO2 haute >40 mmHg Bicarbonates élevés >24 mmol/l

ALTERATIONS GAZOMETRIQUES : LE SYNDROME HYPOXÉMIE-HYPOCAPNIE On distingue deux grandes causes d'hypoxémies Hypoxémie par effet shunt • mauvaise diffusion de l’oxygène dans l’alvéole du fait d’un obstacle bronchique. • crises d’asthme, encombrements bronchiques, embolie pulmonaire et emphysème centro-lobulaire. • Correction après une épreuve d’hyperoxie de 20 minutes. Hypoxémie par shunt vrai • territoires alvéolaires perfusés mais non ventilés. • mélange de sang désoxygéné provenant de ces territoires, avec du sang bien oxygéné provenant des territoires bien ventilés. • Pas de correction en oxygène pur.

HYPERVENTILATION ALVÉOLAIRE HYPOXIQUE =>Alcalose respiratoire pH haut >7,42 PCO2 basse < 40 mmHg Bicarbonates diminués < 23 mmol/l

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE RAPIDE : GDS À L’AIR AMBIANT HYPOVENTILATION ALVÉOLAIRE [PaO2 + PaCO2] > 120 mmHg [PaO2 + PaCO2] < 110 mmHg Atteinte de la commande centrale ou de l’effecteur neuro-musculaire  RADIO PULMONAIRE NORMALE Embolie pulmonaire Asthme Shunt intra-cardiaque droit-gauche SHUNT OU EFFET SHUNT RADIO PULMONAIRE ANORMALE Toutes causes d’IRA

Sueurs (stress sympathique lié à l’ hypercapnie) LA RAPIDITE DE MISE EN ROUTE DU TRAITEMENT DÉPEND DE L’EXISTENCE DE SIGNES DE GRAVITÉ Sueurs (stress sympathique lié à l’ hypercapnie) Cyanose (moindre si anémie, augmentée si polyglobulie) Tachypnée ou bradypnée Mouvements respiratoires anormaux Signes neurologiques (de l’agitation au coma) Signes d’insuffisance ventriculaire droite Tirage inspiratoire Balancement thoraco-abdominal Battement des ailes du nez

Assistance respiratoire 4- CONDUITE A TENIR Assistance respiratoire Et Principes de VM

PREMIERS RÉFLEXES 1 - AUSCULTATION cardio-pulmonaire 2 - Position semi-assise du patient 3 - Oxygénation 4 - Retentissement (bradycardie, neuro) 5 - Gaz du sang artériel

GRAVITÉ URGENCE MÉDICALE Le bilan étiologique ne doit pas retarder la prise en charge (en 1er : GDSA, RP et ECG) Risque vital si PaO2<50mmHg

TRÈS FAIBLE DÉBIT (<1L/MIN) FAIBLE DÉBIT DÉBIT ÉLEVÉ OXYGÉNOTHÉRAPIE DÉCOMPENSATION BPCO TRÈS FAIBLE DÉBIT (<1L/MIN) FAIBLE DÉBIT DÉBIT ÉLEVÉ LUNETTES ou SONDE NASALE EFFET SHUNT PRÉDOMINANT MASQUE ou MASQUE À RÉSERVOIR SHUNT VRAI PRÉDOMINANT ou ASPHYXIE L’oxygène doit toujours être humidifié par un barboteur interposé sur le circuit

TRAITEMENT SPÉCIFIQUE OXYGÉNOTHÉRAPIE DÉSOBSTRUCTION VAS KINÉSITHÉRAPIE VENTILATION MÉCANIQUE TRAITEMENT NON SPÉCIFIQUE TRAITEMENT SPÉCIFIQUE TRAITEMENT DE LA CAUSE

CONDUITE À TENIR (1) RÉUNIR L’ÉQUIPE PARA-MÉDICALE PRÉPARER Le matériel pour une voie veineuse Le détendeur à oxygène L’aspiration Le plateau d’intubation (laryngoscope, Magil, guide) Les drogues sédatives + curares

CONDUITE À TENIR (2) FAIRE Installer la voie veineuse Installer le monitoring ECG (scope) Installer dynamap et saturomètre Enlever le matériel dentaire

CONDUITE À TENIR (3) FAIRE Préoxygénation de 4 minutes Sédation Ventilation manuelle au ballon Intubation oro-trachéale Vérification du bon positionnement de la sonde Ventilation mécanique Mettre en place d ’une sonde gastrique

VENTILATION MÉCANIQUE SES INDICATIONS SONT ESSENTIELLEMENT CLINIQUES Epuisement du patient bradypnée, voire apnée Agitation extrême ou coma altération de l ’état de conscience Encombrement majeur Marbrures, état de choc ou bradycardie qui précédera de quelques minutes l'arrêt cardiaque Hypoxémie sévère persistant malgré l ’oxygène à fort débit Autre pathologie justifiant la ventilation

RISQUES RELATIFS DE LA VM BPCO : risque de sevrage difficile OAP : efficacité rapide du ttt médical, possibilité d’hypotension lors de la mise en route de la VM (collapsus de « reventilation ») AAG : majoration du bronchospasme, laryngospasme, intubation difficile… Obstruction des VAS, inhalation : atteinte distale, CE enclavé

MATERIEL D’INTUBATION

INTUBATION Pré-oygénation prudente au masque Sondes non armées avec ballonnet Taille 6 à 8,5 chez l’adulte, 3 à 5 chez l’enfant Oro-trachéale sauf cas particuliers Sous sédation adaptée Non traumatique de préférence (passer la main si difficultés) Contrôle radiographique

VM : LE CIRCUIT O2 et AIR RESPIRATEUR Humidificateur réchauffeur GAZ et CO2 PATIENT

LE RESPIRATEUR Réglages standard initiaux: FiO2 100% Volume courant = 7-10ml/kg Fréquence respiratoire = 12-15/min PEP nulle ou <3

DIFFÉRENTS MODES DE VM VC, VAC = volume contrôlé VPC = pression contrôlée ou assistée VSAI, VACI, VSAD = Ventilation assistée (support partiel) en pression ou en volume à part : VNI si patient non intubé (pression assistée)

RESPIRATEUR DE TRANSPORT

RESPIRATEUR Ancienne génération Volume contrôlé Inconfortable pour le patient si VM prolongée Fiable (mécanique) et économique

RESPIRATEUR De + en + performant Nombreux modes de VM + confortable pour le patient Cher et complexe (électronique++)

temps inspiratoire I/E RÉGLAGES VM Principaux paramètres modifiables: FiO2 PEP FR Vt temps inspiratoire I/E

HYPOXIE PERSISTANTE Causes: Effet shunt, hypoventilation alvéolaire ou tb de la diffusion de l’O2 Penser à PNP, EP, OAP, PNO, SDRA… Vérifier de principe le circuit de VM Réglages VM : Augmenter l’apport d’O2 au sang pulmonaire : - Augmenter FiO2 (concentration d’O2) - Augmenter PEP (recrutement d’alvéoles) - Allonger temps inspiratoire

temps inspiratoire I/E RÉGLAGES VM Principaux paramètres modifiables: FiO2 FR PEP Vt temps inspiratoire I/E

PRESSIONS PULMONAIRES ÉLEVÉES Causes: - Résistance externe (paroi rigide, trauma…) - Cause parenchymateuse (élastance pulm. SDRA) - Cause bronchique (asthme, ..), volume/min trop important Réglages VM : - Diminuer le Vt (compenser avec FR) - Allonger le temps inspiratoire (inversion I/E) - PEP haute à diminuer si possible

temps inspiratoire I/E RÉGLAGES VM Principaux paramètres modifiables: FiO2 PEP FR Vt temps inspiratoire I/E

HYPERCAPNIE EN VM Causes: - BPCO décompensée (sevrage difficile) - Circuit de VM: fuite, coudure, intubation sélective, volume/min insuffisant - Hyperthermie maligne Réglages VM: Augmenter le volume minute d’air insufflé - Augmenter Vt - Augmenter FR

MONITORING RESPIRATOIRE Auscultation et ex. clinique itératifs FR : fréquence respiratoire mesurée SpO2 : saturométrie (> 92%) ETCO2 ou capnométrie : mesure continue du CO2 expiré par le patient (mmHg ou %)

CAPNOGRAMME ABC = EXPIRATION CDA = INSUFFLATION AB = rinçage des grosses bronches BC = rinçage des gaz bronchiolo-alvéolaires C = valeur approchée du gaz alvéolaire DA = plateau inspiratoire

5- EXEMPLES RADIOGRAPHIQUES Quelques situations fréquentes….

OAP

SDRA

FIBROSE

METASTASES PULMONAIRES

EP

thrombus AP

occlusion AP

thrombus OD

PNEUMOPATHIE LSD

EPANCHEMENT PLEURAL D

ATELECTASIE BASE D

EPANCHEMENT PLEURAL G

PNEUMOTHORAX D

PNEUMOTHORAX G

LYMPHOME MALIN

CANCER PULMONAIRE