Les occlusions intestinales

Arrêt complet et persistant du transit Conséquences locales et générales Cause mécanique ou fonctionnelle 3 étapes diagnostiques : - reconnaître l’occlusion - préciser le mécanisme et le siège - préciser la cause Prise en charge sans délai: urgence médico-chirurgicale

Trois signes peuvent amener à consulter La douleur Les vomissements L’arrêt du transit Le météorisme Altération de l’état général

Signes d’examen : inspection Ballonement abdominal = météorisme généralisé ou localisé Mouvements péristaltiques de l’intestin Cicatrice abdominale

Signes d’examen : palpation Résistance élastique de la paroi Zone douloureuse Défense, contracture Orifices herniaires Bruits hydro-aériques Tympanisme Toucher rectal

Signes généraux Signes déshydratation : - yeux cernés - sécheresse bouche - signe du pli cutané Signes plus marqués chez sujets âgés

Physiopathologie Occlusions mécaniques par strangulation par obstruction Occlusions fonctionnelles

Retentissement : obstruction Déshydratation intense : défaut d’absorption, vomissements Perte d’électrolytes Dénutrition par intolérance alimentaire

Physiopathologie

Retentissement : strangulation Défaut de vascularisation : favorise nécrose intestinale Séquestration sang dans l’intestin Menace de péritonite : exsudation, perforation anse

Radiologie Abdomen sans préparation De face debout Décubitus latéral gauche niveaux hydro-aériques (NHA) témoins de distension gazeuse et liquidienne en amont de l’obstacle

Biologie NFS : hyperleucocytose Ionogramme : déshydratation  Na  K

Siège : grêle Clinique : début brutal, douleurs intenses vomissements abondants altération état général peu de météorisme Radio : NHA centraux plus larges que haut Lavement : normal ou tumeur caecum TDM

Siège : colon Clinique : douleurs progressives vomissements tardifs état général conservé météorisme Radio : NHA en cadre plus hauts que larges Distension gazeuse globale Lavement hydrosoluble : tumeur, volvulus

Mécanisme : occlusion fonctionnelle Il n’existe pas d’obstacle sur l’intestin Il s’agit d’un phénomène neurogène L’occlusion est secondaire à une pathologie préexistante L’occlusion cède par le traitement de la pathologie causale

Mécanisme : occlusion fonctionnelle Début progressif, peu de douleur Météorisme diffus, immobile Radio : distension globale Causes : - infection intra-abdominale - colique néphrétique - hématome rétropéritonéal - troubles ioniques - médicaments

Occlusion fonctionnelle : forme particulière Sd d ’Ogilvie: sujet âgé, mauvais EG, neuroleptiques ou antiparkinsoniens, troubles ioniques.  dilatation colique droite et transverse ++  exsufflation en urgence sinon perforation par ischémie de paroi

Occlusion mécanique : strangulation Etranglement lumière intestinale + vaisseaux risque d’ischémie nécrose, perforation (6 heures) Début brutal, douleurs intenses Vomissements abondants

Occlusion mécanique : obstruction Obturation lumière ou compression extrinsèque Début progressif Crises de coliques intermittentes Météorisme diffus

Occlusions par obstruction (Conséquences) Conséquences générales Troisième secteur déshydratation intense pertes d’électrolytes (Cl, Na, K) insuffisance rénale fonctionnelle Dénutrition Conséquence loco-régionale Perforation diastatique

Etiologies Nouveau- né : - Imperforation anale - Iléus méconial : mucoviscidose - Maladie de Hirschprung Nourrisson, enfant : - invagination intestinale - malformation congénitale - appendicite

Etiologies :occlusion par strangulation grêle Volvulus : torsion d’une anse sur son axe mésentérique Bride : striction d’une anse volvulus Invagination Hernie étranglée

Etiologies : occlusion par strangulation colique Volvulus +++ : du sigmoïde +++ du caecum Bride : rare Invagination sur tumeur rare Hernie étranglée rare

Etiologies :occlusion par obstruction Colon Tumeurs primitives ou carcinose péritonéale Sigmoïdite diverticulaire Intestin grêle Tumeurs : K du caecum ou de la valvule, tumeur du grêle carcinose péritonéale Iléus biliaire

Occlusions post-opératoires Précoces : par étranglement ou mauvais repositionnement d’une anse Traitement chirurgical Secondaires (6-8j) : agglutination d’anse autour abcès Traitement médical

Critères de gravité Occlusion douloureuse, irradiation dorsale Fièvre Hyperleucocytose Urgence chirurgicale

Prise en charge séméiologique 1 Interrogatoire : mode de début brutal La douleur est le premier signe !!! Vomissements, arrêt transit rapide Attention !!! c’est une strangulation (on a quelques heures, risque de gangrène) souvent occlusion du grêle : bride, hernie plus rarement volvulus du sigmoïde douleur plus atténuée météorisme asymétrique

Prise en charge séméiologique 2 mode de début brutal 2 examen clinique météorisme souvent modéré (sauf volvulus du sigmoïde) recherche cicatrice abdominale palpation des orifices herniaires recherche d’une défense (anse nécrosée) recherche d’une fièvre

Prise en charge séméiologique 3 mode de début brutal 3 examens paracliniques NFS : recherche d’une hyperleucocytose ASP : niveaux sur le grêle présence d’air dans le colon ? Pas d’autres examens radiologiques pour une occlusion du grêle Occlusion colique : lavement hydrosolubles

Prise en charge séméiologique 4 mode de début progressif 1 clinique 1 premiers signes : troubles du transit progressif On pense à une occlusion colique par obstruction (le plus fréquent : K) début progressif interrogatoire : signes évoquant le K colique (Sd de König) anémie?

Prise en charge séméiologique 5 mode de début progressif 2 clinique 2 Météorisme important, symétrique Pas de défense Pas de cicatrice abdominale TR : masse tumorale ? sang sur le doigtier ?

Prise en charge séméiologique 6 mode de début progressif 3 examens paracliniques ASP : niveaux coliques attention à la distension caecale lavement aux hydrosolubles même si occlusion du grêle NFS : anémie ?

Thérapeutique Principes de réanimation : - aspiration gastro-duodénale continue - voie veineuse, sonde vésicale Dévolvulation Chirurgical : - section bride, - résection anse nécrosée ou tumeur, - anus artificiel