Introduction à l’immunologie Docteur Michel BROUSSE EIDE IFPVPS 2° 23/09/2010

La défense immunitaire ses fonctions Protection contre les agents infectieux Protection anti-tumorale Reconnaissance du « soi » et du « non soi »

Les organes de l’immunité = le système lymphoïde Organes lymphoïdes primaires (ou centraux) Moelle osseuse Thymus Organes lymphoïdes secondaires (ou périphériques) Ganglions et circulation lymphatique Amygdales et végétations rate Organes lymphoïdes tertiaires Peau Système digestif (plaques de Peyer), respiratoire, génital

Organes lymphoïdes primaires (ou centraux) Moelle osseuse siège de l’hématopoïèse siège de l’immunocompétence des lymphocytes B Thymus Siège de la maturation des lymphocytes T

La moelle osseuse assure l’hématopoïèse répartition anatomique de la moelle osseuse dans l’organisme de l’enfant et de l’adulte

Hématopoïèse

Extrait des Normes internationales en biologie au 22/06/2004

Mécanismes de défense Défenses non spécifiques : non liées à la nature de la cible Défenses spécifiques : adaptées à chaque cible

Défenses non spécifiques (1/2) La peau : barrière, sécrétion sébacée, flore, pH Les muqueuses : digestive (mucus, pH, flore) respiratoire (mucus, cils) urinaire (enzymes) oculaire (enzymes) La phagocytose leucocytaire : Polynucléaires neutrophiles Monocytes ( macrophages) Polynucléaires éosinophiles

Défenses non spécifiques (2/2) Le système du complément : ensemble de protéines activées en cascade après liaison anticorps-antigène se fixant aux bactéries pour les marquer comme des cibles aux macrophages recrutant les protéines attaquant les membranes La réaction inflammatoire : rougeur, chaleur, douleur vasodilatation exsudation du plasma Recrutement (par chimiotactisme) des cellules de défense

Défenses spécifiques 1. Reconnaissance du soi Le soi est défini par des récepteurs présents sur la membrane de toutes les cellules d’un individu. Le système de tous ces récepteurs s’appelle le Complexe Majeur d’Histocompatibilité (chez l’homme, système HLA). L’immunité dans ce système est innée. Ce système est utilisé pour la compatibilité des greffes d’organes. Le système des groupes sanguins est un constituant de cette immunité innée

Défenses spécifiques 2. Système immunitaire humoral lymphocytes B, anticorps Les Immunoglobulines (anticorps) sont des protéines fabriquées par les lymphocytes B activés (appelés alors Plasmocytes). Chaque anticorps reconnaît un antigène. Les Immunoglobulines (Ig) sont de plusieurs types : IgM, premières produites, période de synthèse courte (semaines) IgG, trés spécifiques, durée de synthèse longue (années) IgE, supports de l’allergie immédiate IgA, sécrétées au niveau des muqueuses Cibles principales : virus, bactéries

Défenses spécifiques 2. Système immunitaire cellulaire Lymphocytes T Les lymphocytes T agissent directement : Lymphocytes T Helper (CD4) renseignent les macrophages et produisent des messagers chimiques pour activer les lymphocytes B Lymphocytes T cytotoxiques (CD8) Lymphocytes T Natural killer (NK), rôle dans l’immunité anti-cancéreuse et innée Cibles principales : virus, bactéries, cellules cancéreuses

Coopération cellulaire Les cellules de la défense non spécifique (Macrophage, cellules dendritiques) présentent les antigènes étrangers aux lymphocytes B, qui sont ainsi « éduqués » à de nouveaux antigènes. Ils peuvent être activés en plasmocytes sécrétant des anticorps, ou rester en veille pour une future réaction plus rapide en cas de nouvelle rencontre avec l’antigène.

La mémoire immunitaire En cas de nouvelle rencontre, la réaction sera plus rapide et plus forte, la mémoire sera conservée longtemps. C’est la base de la vaccination avec rappels. Immunité à court terme : lymphocytes B à vie courte Immunité à long terme : lymphocytes B à vie longue Immunité innée : permanente

Carte d’identité des leucocytes PN neutrophiles Cytotoxiques et phagocytes Bactéries, champignons PN éosinophiles Allergie, cytotoxicité Certains parasites, témoin allergie PN basophiles Anaphylaxie, atopie Réaction immédiate Macrophages (= monocytes) Phagocytose, coopération Présentation et nettoyage Lymphocytes Cytotoxiques, Anticorps, Mémoire Antitumeurs, Bactéries, virus

G G Immunité innée sang Barriere naturelle : ex peau phagocytose macrophages G 1/Production de Cytokines pro-inflammatoires phagocytose Activation du complément Lyse du pathogene et Ag libre Cellule dendritiques monocyte 2/Cellule Présentatrice d’Antigéne sang

Immunité adaptative sang ou acquise Organes lymphoïdes plasmocytes anticorps Immunité adaptative ou acquise sang CPA Organes lymphoïdes Activation des lymphocytes T auxilliaires ou LT4 anticorps Lymphocytes T8 deviennent des LT tueurs qui migrent dans les tissus Pour détruire les cellules infectées + Ag + Ag + Ag + Ag plasmocytes Lymphocytes B

G G + + Immunité innée sang Barriere naturelle : ex peau phagocytose macrophages G 1/Production de Cytokines pro-inflammatoires phagocytose Activation du complément + + Cellule dendritiques monocyte 2/Cellule Présentatrice d’Antigéne Lymphocytes T8 deviennent des LT tueurs qui migrent dans les tissus Pour détruire les cellules infectées sang anticorps

Vaccination

Histoire Du latin vacca (la vache) Edward Jenner (1749-1823) 14 mai 1796 Napoléon vaccine ses armées en 1805 Éradication de la variole déclarée en 1978 Edward Jenner, Sarah Nelmes, James Phipps le 14 mai 1796

1905

Le progrès continu Avant la Pénicilline Après la Pénicilline Calmette

Des résultats parlants mortalité par million de personnes en France(source INSERM)   Diphtérie Tétanos Poliomyélite Tuberculose Coqueluche En 1950 50 – 100 20 – 50 5 – 10 300 – 1000 Après 1990 0,25 – 0,5 13 0.1

Grands types de vaccins vaccins vivants atténués BCG, ROR, varicelle contrindiqués en cas de déficit immunitaire, grossesse vaccins « tués » ou « inactivés » toxine inactivée (tetanos, diphtérie) cultures tuées (inactivation au formol, …) (coqueluche)

Le premier carré Diphtérie : anatoxine (tué), efficace, sûr, obligatoire, titrage adapté selon l’association (DTP, Revaxis pour l’adulte avec dose moindre) Tetanos : anatoxine (tué), efficace, sûr, obligatoire Polio : un vaccin inactivé (Salk) injectable, efficace, sûr, obligatoire; un vaccin vivant atténué, voie orale, intérêt plus collectif (met en circulation des souches vaccinales) Coqueluche : vaccin tué, efficace, moins réactogène que les premières formes. La coqueluche de l’adulte est devenue prédominante. Vaccin à pratiquer chez les professionnels s’occupant de jeunes enfants (une seule injection)

Calendrier chez le nourisson BEH. 31-31/2007 Calendrier vaccinal

BCG : du nouveau Suppression de l’obligation vaccinale en population générale recommandations pour certaines populations L’obligation persiste pour les professionnels, mais pas de rappel Modification de la présentation (BCG SSI* multidose) Programme national de lutte contre la tuberculose Déclaration obligatoire et suivi à un an *SSI : Staten Serum Institute, Copenhague, Danemark

BEH. 31-32/2007

Recommandations pour le BCG Sont considérés comme enfants à risque élevé (avis du CSHPF du 9 mars 2007), relevant donc de la recommandation forte de vaccination, les enfants qui répondent au moins à l’un des critères suivants : - enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse ; - enfant dont au moins l’un des parents est originaire de l’un de ces pays ; - enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays ; - enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ; - enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane ; enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d’exposition au bacille tuberculeux notamment enfant vivant dans des conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socioéconomiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME,…) ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie. Les zones géographiques à forte incidence tuberculeuse, selon les estimations de l’OMS, et en tenant compte de certaines imprécisions liées aux difficultés du recueil fiable des données épidémiologiques dans certains pays, sont : - le continent africain dans son ensemble ; - le continent asiatique dans son ensemble, y compris les pays du Proche et Moyen-Orient ; - les pays d’Amérique Centrale et du Sud ; - les pays d’Europe Centrale et de l’Est y compris les pays de l’ex URSS ; - dans l’Union européenne, Bulgarie, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, Pologne, Portugal, Roumanie ; BEH. 31-32/2007

Savoir pratiquer le BCG 2007

2007

Hépatite B Vaccin tué : Ag HbS purifié, efficace, sûr, obligatoire pour les professionnels de santé, recommandé avant l’âge adulte Souffre d’une polémique franco-française

Conditions réglementaires de vaccination VHB chez les professionnels I - les personnes visées à l’article L. 3111-4 du code de la santé publique sont considérées comme immunisées contre l’hépatite B si au moins l’une des conditions suivantes est remplie : - présentation d’une attestation médicale ou d’un carnet de vaccination prouvant que la vaccination contre l’hépatite B a été menée à son terme selon le schéma recommandé; - avant l’âge de 13 ans, pour les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, infirmiers, pharmaciens, techniciens en analyses biomédicales ; - avant l’âge de 25 ans, pour les aide-soignants, ambulanciers, auxiliaires de puériculture, manipulateurs d’électroradiologie médicale, masseurs kinésithérapeutes, pédicures-podologues ; - présentation d’une attestation médicale prouvant que la vaccination contre l’hépatite B a été menée à son terme et d’un résultat, même ancien, indiquant que les anticorps anti-HBs étaient présents à un titre supérieur à 100 mUI/mL ; - présentation d’une attestation médicale prouvant que la vaccination contre l’hépatite B a été menée à son terme et de résultats prouvant que, si des anticorps anti-HBs sont présents à une concentration comprise entre 10 mUI/mL et 100 mUI/mL, l’antigène HBs est simultanément indétectable par des méthodes de sensibilité actuellement acceptées. II - si aucune des conditions ci-dessus n’est remplie et si le titre des anticorps anti-HBs dans le sérum est inférieur à 10 mUI/mL, les mesures à mettre en oeuvre sont subordonnées au résultat de la recherche de l’antigène HBs : - lorsque l’antigène HBs n’est pas détectable dans le sérum, la vaccination doit être faite, ou reprise,jusqu’à détection d’anticorps anti-HBs dans le sérum, sans dépasser six injections (soit trois doses additionnelles à la primo vaccination). L’absence de réponse à la vaccination n’est définie que par un dosage du taux d’anticorps un à deux mois après la sixième injection. Dans le cas où la personne aurait déjà reçu six doses ou plus sans dosage d’anticorps (schéma ancien avec primovaccination et plusieurs rappels à cinq ans d’intervalle), l’indication d’une dose de rappel supplémentaire, suivie un à deux mois après d’une nouvelle recherche d’anticorps, peut être posée par le médecin. En l’absence de réponse à la vaccination, les postulants ou les professionnels peuvent être admis ou maintenus en poste, sans limitation d’activité mais ils doivent être soumis à une surveillance annuelle des marqueurs sériques du virus de l’hépatite B (antigène HBs et anticorps anti-HBs) ; - si l’antigène HBs est détecté dans le sérum, il n’y a pas lieu de procéder à la vaccination.

Grippe Vaccin tué, efficace contre les souches qui le composent, sûr, bien toléré Sa composition varie chaque année pour chaque hémisphère Indispensable chez le personnel soignant, pour les patients fragiles et leur entourage Doit être renouvelé chaque année, du fait de sa composition adaptée à la circulation des souches

Rougeole, Oreillons, Rubéole Vaccins vivants attenués Préviennent de maladies qui peuvent être graves pour l’enfant (rougeole) ou pour le fœtus chez la femme enceinte (rubéole) Un rappel est nécessaire chez le grand enfant, pour prolonger l’immunité Ne jamais pratiquer ce vaccin chez une femme en l’absence de contraception efficace

Haemophilus, Pneumocoque Vaccins tués, sûrs, utiles, bien tolérés Proposés chez le nourrisson pour éviter les formes graves d’infections à ces bactéries : méningite à haemophilus, otites à pneumocoque Vaccination contre le Pneumocoque indispensable chez les splénectomisés

Méningocoques Plusieurs vaccins tués, efficacité bonne, composition complexe Différents groupes de méningocoques ( A, B, C, W, Y, …), le vaccin n’existant pas contre le plus fréquent (B), la vaccination n’est pas recommandée de façon généralisée Mais réservée aux personnes en contact avec un malade atteint de méningite d’un groupe non B Ou à des voyageurs dans des pays où l’incidence est élevée (ceinture méningétique africaine)

Papillomavirus humain (PVH) : vaccin protecteur du cancer du col de l’uterus Les infections génitales à certaines souches de ce virus exposent les femmes au risque de cancer du col utérin Ce vaccin inactivé, recommandé chez la jeune fille avant les premiers rapports, est jugé sûr et efficace dans les résultats à ce jour.

Varicelle Vaccin vivant atténué : attention aux contrindications Recommandé (après dosage, en l’absence d’anticorps) chez les professionnels travaillant auprès de jeunes enfants ou de patients à risque de varicelle grave Le vaccin contre le zona n’est pas recommandé (virus vivant atténué)

Hépatite A, typhoïde, Vaccins inactivés, efficaces et sûrs. Typhoïde obligatoire pour les professionnels des laboratoires d’analyses médicales Hépatite A pour les professionnels dans les collectivités de jeunes enfants et les restaurations collectives

Autres vaccinations Fièvre jaune (vivant atténué) Leptospirose Rage Encéphalite à tiques Encéphalite japonaise Cholera Charbon …

Question de l’allergie aux vaccins Guide des vaccinations 2006 – INPES

Vaccins chez les personnes VIH+ Guide des vaccinations 2006 – INPES