Biopsie endométriale dirigée Delphine HEQUET DES Gynécologie-obstétrique 3ème année

definition Biopsie de l’endomètre réalisée sous hystéroscopie diagnostique avec visualisation de la lésion. Réalisée en consultation sous anesthésie locale (HSC 2,7 mm), sans dilatation cervicale ou au bloc sous anesthésie générale +/- suivie d’hystéroscopie opératoire.

indications Recherche de cancer de l’endomètre méno-métrorragies hypertrophie endométriale à l’échographie surveillance patientes sous tamoxifène Bilan d’infertilité

INTERÊTS SOUS CONTRÔLE DE LA VUE RISQUE DIMINUE DE FAUX NEGATIFS PEUT ÊTRE REALISEE EN AMBULATOIRE SOUS AL SI REALISEE AU BLOC SOUS AG, POSSIBILITE DE CONVERTIR EN HSC OPERATOIRE (POLYPE, FIBROME)

limites ABSENCE DE LESION VISIBLE A L’HYSTEROSCOPIE INTERÊT DU CURETAGE BIOPSIQUE RISQUE DE DISSEMINATION DE CELLULES MALIGNES DANS LA CAVITE PERITONEALE SOUVENT EVOQUE MAIS NON PROUVE

Hsc et risque de dissémination Selvaggi L, Cormio G, Ceci O, Loverro G, Cazzolla A, Bettocchi S. Hysteroscopy does not increase the risk of microscopic extrauterine spread in endometrial carcinoma. Int J Gynaecol Oncol, 2003 Etude retrospective 147 patientes avec diagnostic histologique de cancer endomètre (sur pièce d’hystérectomie) 52 (35%) D&C 56 (39%) D&C puis hystéroscopie 39 (26%) hystéroscopie seule Cytologie péritonéale positive : 9 Pas d’association statistiquement significative entre méthode de diagnostic pré-opératoire et CPP.

Hsc et risque de dissémination A. BEN-ARIE*, S. TAMIR*, S. DUBNIK*, O. GEMERy, A. BEN SHUSHANz, R. DGANI*, G. PEER§, O. BARNETT-GRINESS§ & O. LAVIE§ Does hysteroscopy affect prognosis in apparent early-stage endometrial cancer? Int J Gynecol Cancer 2007 Etude rétrospective multicentrique, 1996-2005, 392 patientes Cancer de l’endomètre stade I confirmé par hysterectomie Diagnostic pré-opératoire : 25,3 % pipelle de Cornier, 49,2 % curetage utérin, 25,5 % HSC (biopsie dirigée ou curetage) Pas de différence significative dans l’évolution de la pathologie selon le type de biopsie réalisée.

Autres méthodes de biopsie endométriale Biospie endométriale à l’aveugle en consultation Curetage utérin après dilatation cervicale Biopsie sous échographie vaginale avec accentuation de contraste (EVAC)

Biopsie dirigee versus biopsie a l’aveugle METHODE PIPELLE DE CORNIER La plus utilisée en consultation. Dispositif flexible de 3,1 mm. Aspiration par pression négative. Avantages : simple, non douloureux, rapide et peu coûteux. Inconvénient : nombreux faux négatifs Limite : sténose orificielle

Biopsie dirigee versus biopsie a l’aveugle CANULE DE NOVAK Peu utilisée. Dispositif rigide de gros calibre. Avantage : matériel abondant et analysable. Inconvénient : douloureux

Biopsie dirigee versus curetage METHODE Sous anesthésie générale, au bloc opératoire, après dilatation cervicale. Avantage : matériel abondant et analysable; intérêt si sténose cervicale. Inconvénients : nécéssité d’une anesthésie générale.

Biopsie dirigee versus curetage Bedner R, Rzepka-Górska I. Hysteroscopy with directed biopsy versus dilatation and curettage for the diagnosis of endometrial hyperplasia and cancer in perimenopausal women. Eur J Gynaecol Oncol. 2007 734 femmes de 42 à 86 ans, entre 1998 et 2005 Méno-métrorragies ou anomalies à l’échographie 292 patientes exclues car résection de la totalité de la lésion 442 patientes restantes HSC (5,5 mm ou 9 mm), sous AG puis curetage

Biopsie dirigee versus curetage RESULTATS HSC CB HSC+CB FN HSC FN CB POLYPE 64 56 8 HYPERPLASIE SIMPLE 29 27 32 3 5 HYPERPLASIE COMPLEXE 18 15 HYPERPLASIE ATYPIQUE 10 9 1 CANCER 48 45 49 4

Biopsie dirigee versus curetage DISCUSSION Meilleure VPP pour Biopsie dirigée. MAIS Curetage réalisé après HSC nombreux FN Etudes étudiant la pertinence du curetage, réalisé juste avant une hystérectomie. Pas de telle étude sur biopsie dirigée. Pour comparer curetage-biopsie dirigée, raliser curetage ou biopsie dirigée juste avant hysterectomie.

Biopsie dirigee versus curetage HSC diagnostique avec curetage utérin = examen de référence pour le diagnostic de pathologie maligne de l’utérus Curetage utérin proscrit dans le bilan d’infertilité du fait du risque de complications (synéchies)

Biopsie dirigée versus biopsie sous evac METHODE EVAC : échographie endovaginale avec injection de sérum physiologique ou glucosé par un cathéter monté sur une seringue. Echographie : examen de première intention « One-Step Diagnostic » : dépistage et diagnostic histologique dans le même temps.

Biopsie dirigée versus biopsie sous evac EVAC : endomètre épaissi et irrégulier. Suspicion de cancer Cathéters EVAC

Biopsie dirigée versus biopsie sous evac F. P. G. LEONE*, L. CARSANA†, C. LANZANI*, G. VAGO†, and E. FERRAZZI* Sonohysterographic endometrial sampling and hysteroscopic endometrial biopsy: a comparative study Ultrasound Obstet Gynecol 2007 128 patientes EVAC avec cathéter de 4,7 mm Puis hystéroscopie-curetage

PROBLEME DE LA DOULEUR, COMME EN HYSTEROSCOPIE DIAGNOSTIC SANS AG RESULTATS HISTO HSC NORMAL 45 HYPERPLASIE TYPIQUE 57 ATYPIQUE 4 CANCER 22 43 3 1 52 21 INADEQUATE PROBLEME DE LA DOULEUR, COMME EN HYSTEROSCOPIE DIAGNOSTIC SANS AG

conclusion PATHOLOGIE MALIGNE Recommandations actuelles : curetage biopsique après HSC Nécessité d’évaluer HSC+Biopsie dirigée sous AL versus HSC+CB sous AG dans la prise en charge des méno-métrorragies EVAC+biopsie dirigée en cours d’évaluation mais permet un « one-step diagnostic » INFERTILITE Intérêt de la biopsie dirigée sous HSC si celle-ci indiquée dans bilan d’infertilité. Sinon, simple pipelle de Cornier. Pas de place au curetage biopsique.