PERSONNES EN DIFFICULTÉ AVEC L’ALCOOL Vendredi 06 février 2015 Mme Micheline CLAUDON Psychologue Alcoologue, hôpital Bichat, Service du Pr LEJOYEUX Pr Alain EDDI Département de médecine générale, Faculté Paris Diderot

«A côté d’une alcoologie explicite [...], l’essentiel de l’alcoologie est assuré implicitement par des médecins généralistes, des médecins du travail, et dans les services hospitaliers et d’urgence»

Une enquête sur l'opinion publique à l'égard de l'alcoolisme (INED, 1953) http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/pop_0032-4663_1954_num_9_1_3398

Epidémiologie

Quelques chiffres Consommation d’alcool en France 1980 : 19,5 l d’alcool pur / pers. > 15 ans 1990 : 16 l 2000 : 14,1 l 2010 : 12 l La France reste dans le peloton de tête en Europe avec l’Espagne, le Portugal et l’Italie mais tendance à être rattrapée par les pays du Nord Le Français se avec la Pologne et le Royaume-Uni, pas très loin des 15,7 litres  de la Russie. Mais le titre de champion du monde revient sans conteste à la Moldavie, avec pas moins de 19,2 litres éclusés par an et par habitant.En Europe, les amateurs d’alcool sont donc nombreux, plus que sur le continent américain où la consommation moyenne ne dépasse pas les 10 litres. Sans surprise, l’Asie et l’Afrique sont bien plus modérés. Les pays d’Afrique Centrale, l’Inde et la Mongolie consomment par exemple moins de 5 litres par tête chaque année. Mais les plus raisonnables se trouvent au Maghreb, en Afrique de l’Ouest, au Moyen Orient et en Asie du Sud-Est avec une consommation inférieure à 2,5 litres par an et par personne.

Quelques chiffres (2) Inserm, Alcool et santé : bilan et perspectives Consommateurs quotidiens : 10 % (23% des hommes et 8 % des femmes) Plusieurs fois/mois : 25 % 1 fois par mois : 35 % Tous les 2 ou 3 mois : 11 % Pas du tout : 19 % Jeunes de 17 ans : 80% en ont consommé au cours des 30 derniers jours

Quelques chiffres (3) 1ére cause de mortalité en nombre d’années de vie perdues 2e cause de mortalité évitable 1/4 de la mortalité liée à l’alcool concerne des consommateurs non-dépendants 1/3 des morts sur la route

2013 : Enquête « Entourage » Enquête nationale, observationnelle, transversale Questionnaire postal envoyé à 10 000 sujets 7813 répondants 1018 (13%) déclaraient avoir dans leur entourage une personne présentant un problème avec sa consommation d’alcool W. Hoertel, A. Crochard, F. Rouillon et coll. L’alcool en France et ses conséquences médicales et sociales : regard de l’entourage et des médecins généralistes L’Encéphale (2014) S11-S31

2013 : Enquête auprès des MG Enquête nationale, observationnelle, transversale sur un échantillon représentatif des MG exerçant en France métropolitaine : Patients de 18 ans et +, consultant pour une consommation excessive d’alcool 282 médecins 10 400 patients 1 308 (12,9%) avaient un pb d’alcool W. Hoertel, A. Crochard, F. Rouillon et coll. L’alcool en France et ses conséquences médicales et sociales : regard de l’entourage et des médecins généralistes L’Encéphale (2014) S11-S31

Risque relatif de troubles psychiatriques et somatiques chez les alcoolo-dépendants comparés aux consommateurs ponctuels   Risque relatif Anxiété 3,7 Dépression 1,27 Maladie du pancréas 1,33 Accident de voiture 1,06 Retrait de permis 1,64

Différents profils de consommateurs

Pyramide de Skinner Alcoolodépendant (3%) Usager/consommateur nocif (10-15%) Usager/consommateur à risque (10-15%) Usager/consommateur simple (60%) Selon les définitions retenues : les usagers/consommateurs nocifs (10-15%) sont parfois comptés avec les alcoolodépendants (3%), d’où la différence avec les chiffres d’alcoolodépendance en début de diaporama (10%) Abstinence : de première (« jamais bu ») ou de seconde intention (ancien malade de l’alcool ?) Abstinence (10-15%)

Les situations à risque Consommation en une fois De plus de 5 verres pour les hommes De plus de 3 verres pour les femmes Pendant la grossesse ou l’allaitement Association avec des psychotropes Consommation avant la conduite d’un véhicule (loi : 0,5 g/l sang) ou d’un engin dangereux Consommation chez les moins de 16 ans 0,5 g d'alcool par litre de sang = 0,25 mg par litre d'air expiré

Consommateurs paroxystiques Alcoolisation aiguë = de l'ivresse au coma Accidents : circulation et travail…. Violence : suicide, violences conjugales… Plus volontiers chez les personnes jeunes : utilité de l'intervention brève et de l'information Modification du type de consommation en France : de quotidienne à paroxystique

Le binge drinking ou « biture express » Rueff B. Les malades de l'alcool. John Libbey Paris 1995

Alcool et grossesse Syndrome d’alcoolisation fœtal (SAF) Retard de croissance Anomalies du SNC Dysmorphies cranio-faciales Prévention CDA = 0 Repérage pré- et post-conceptionnel Mais… savoir adapter le discours au patient Consommation = 0 surtout au 1er trimestre Déculpabiliser si très faible quantité (1 verre) très occasionnellement Il n’existe pas de seuil connu donc mieux vaut dire 0 alcool et déculpabiliser si conso ponctuelle d’une faible quantité

De la consommation à la dépendance

« Dépendant ? Dépendant ? Est-ce que j’ai une gueule de dépendant ? »

Pourquoi consomme-t-on des drogues ? Pour se sentir bien Pour se sentir mieux Pour faire mieux Pour faire comme les autres Par curiosité

Qu’est-ce que l’Addiction ? Addiction : perte de la liberté de s’abstenir (de boire) P. Fouquet Dans certaines conditions, n’importe quel individu peut avoir des comportements d’addiction, quelque soit sa structure mentale … rencontre d’1 produit, par 1 individu donné, à 1 moment donné de sa vie, dans 1 contexte particulier Pierre Fouquet (Versailles, 27 septembre 1913 - Versailles, 10 août 1998) est un médecin français, père de l'alcoologie française. On lui doit la fameuse définition du malade alcoolique comme étant « celui qui a perdu la liberté de s'abstenir de boire ». Il a fondé et présidé la Société française d'alcoologie (SFA). Il existe aujourd'hui un prix Pierre Fouquet, récompensant les recherches en alcoologie.

(Alcoolodépendance(s) Alcoolodépendance PSYCHIQUE : Besoin intense de renouveler les prises d'alcool Sans qu'apparaisse nécessairement un syndrome de sevrage en cas d'arrêt de consommation Perte de CONTRÔLE et OBSESSION IDEATIVE Alcoolodépendance PHYSIQUE Troubles physiques d'intensité variable survenant lors de la suspension de la consommation d'alcool (syndrome de sevrage)  Seulement 10% des alcoolodépendants Nécessité d’augmenter les dose pour obtenir les mêmes effets (phénomène de tolérance) On parle d’alcoolodépendance si l’un des deux critères est présent (comme pour toute addiction) Vocabulaire : Eviter « alcoolique » utiliser « alcoolodépendant » D’une façon générale, un patient « n’avoue » rien au médecin. Il déclare.  

Repérage

Le repérage Sur quels critères : l’aspect ? la déclaration ? les examens complémentaires ? les conséquences ?

Repérage … Le « délit de sale gueule » Les « dommages collatéraux » Clinique = suspicion sur l'apparence : oui, mais danger ! Biologique = VGM, GGT : oui, mais mauvaise sensibilité … Les « dommages collatéraux » Ivresse : oui, mais non spécifique de la dépendance … Signes physiques de sevrage : oui, mais < 10 % des patients … Pathologie(s) en rapport avec l'alcool : oui, mais attention … La « dénonciation » ou l’« aveu » Intervention de l'entourage : oui, mais comment s'en servir ? Déclaration spontanée des patients : oui, mais rare … CDA : oui, mais problème du déni … Biologie : augmentation des gamma-GT (isolée) et du VGM (macrocytose modérée de l’ordre de 100-110 µm^3) CDA = consommation déclarée d’alcool : en grammes par jour ou par semaine (de préférence, cf plus loin)  Déni ++, mais les chiffres de CDA (« déclarée », donc) sont bien corrélés à la consommation réelle : ils sont donc utilisables en pratique quotidienne pour « chiffrer » la consommation d’un individu. Même si la CDA n’est pas à elle seule un critère de dépendance !

Consommation déclarée d’alcool (CDA) A déterminer pour tous les patients : Grade B Calculée sur 7 jours En précisant la consommation de fin de semaine Un "verre" = une dose de boisson alcoolique telle qu'elle est servie dans un café = 10g d’alcool Seuils OMS +++ Homme : < 21 "verres" par semaine (210g/sem) Femme : < 14 "verres" par semaine (140g/sem) Et pas plus de 4 verres par occasion Et 1 ou 2j sans boire ?

Les situations à risque Consommation en une fois De plus de 5 verres pour les hommes De plus de 3 verres pour les femmes Pendant la grossesse ou l’allaitement Association avec des psychotropes Consommation avant la conduite d’un véhicule (loi : 0,5 g/l sang) ou d’un engin dangereux Consommation chez les moins de 16 ans 0,5 g d'alcool par litre de sang = 0,25 mg par litre d'air expiré

Calcul de la quantité d'alcool Densité alcool = 0,8 Combien de "verres" dans une bouteille de vin à 12° ? 750ml * 12/100 * 0,8 = 72 g d'alcool Soit 7 "verres" Combien de verres dans une bouteille d'apéritif anisé à 45° ? 700ml * 45/100 * 0,8 = 250 g d'alcool Soit 25 "verres"

Quelques repères Une bouteille de vin à 12° (75 cl) = 7 unités Une bouteille ou une canette de bière à 5° (25 cl) = 1 unité Une canette de bière à 10° (50 cl) = 4 unités Une bouteille de champagne à 12° (75 cl) Une bouteille de porto à 20° (75 cl) = 12 unités Une bouteille de whisky à 40° (70 cl) = 24 unités pastis à 45° (70 cl) = 25 unités digestif à 40° (70 cl) = 24 unités Huas D, Rueff B. Abord clinique des malades de l'alcool en médecine générale. Ed Springer 2005

DSM 5 : Substance Use Disorders Abaissement du seuil d’entrée dans le diagnostic qui n’exige plus que la présence d’au moins 2 critères, au cours des 12 derniers mois :  Utilisation inadaptée d’une substance conduisant à une dégradation ou à une détresse cliniquement significative B.  Se manifestant par au moins 2 des signes suivants survenant au cours d’une période d’un an : 1.  La substance est souvent prise en quantité plus importante et pendant une période plus longue que prévue. 2.  Il y a un désir persistant ou des effets infructueux pour arrêter ou contrôler l’usage de la substance. 3.  Beaucoup de temps est passé à se procurer la substance, à la consommer ou à récupérer de ses effets. 4.  L’usage répété de la substance aboutit à l’incapacité de remplir des obligations majeures au travail, à l’école ou à la maison (ex : absences répétées ou mauvaises performances au travail en rapport avec l’usage de la substance, absences répétées en rapport avec la substance, suspensions ou exclusion de l’école ; négligence des enfants ou du ménage). 5.  L’usage de la substance est poursuivi malgré des problèmes sociaux ou interpersonnels persistants ou récurrents, causés ou aggravés par les effets de la substance 6.  D’importantes activités sociales, professionnelles ou de loisir sont arrêtées ou réduites à cause de l’usage de la substance. 7.  Usage répété de la substance dans des situations dans lesquelles celui-ci est physiquement dangereux (ex : conduite automobile ou d’une machine malgré l’altération des capacités par la substance). 8.  L’usage de la substance est poursuivi malgré l’existence de problèmes physiques ou psychologiques persistants ou récurrents vraisemblablement provoqués ou aggravés par la substance. 9.  Tolérance, définie par l’un ou l’autre des signes suivants : a.  Besoin d’augmenter notablement les quantités de substance pour atteindre l’intoxication ou les effets désirés. b.  Effet notablement diminué lors de l’usage continu des mêmes quantités de substance. ° 10. Sevrage se manifestant par l’un des signes suivants : a.  Syndrome de sevrage caractéristique de la substance. b.  La même substance (ou une substance étroitement apparentée) est consommée pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage* 11. Existence d’un craving ou d’un désir fort ou d’une pulsion à consommer une substance.

DSM 5 : Substance Use Disorders A.  Utilisation inadaptée d’une substance conduisant à une dégradation ou à une détresse cliniquement significative B.  Se manifestant par au moins 2 des signes suivants survenant au cours d’une période d’un an : La substance est souvent prise en quantité plus importante et pendant une période plus longue que prévue. Il y a un désir persistant ou des effets infructueux pour arrêter ou contrôler l’usage de la substance. Beaucoup de temps est passé à se procurer la substance, à la consommer ou à récupérer de ses effets.

DSM 5 : Substance Use Disorders 4. L’usage répété de la substance aboutit à l’incapacité de remplir des obligations majeures au travail, à l’école ou à la maison (ex : absences répétées ou mauvaises performances au travail en rapport avec l’usage de la substance, absences répétées en rapport avec la substance, suspensions ou exclusion de l’école ; négligence des enfants ou du ménage). 5. L’usage de la substance est poursuivi malgré des problèmes sociaux ou interpersonnels persistants ou récurrents, causés ou aggravés par les effets de la substance 6. D’importantes activités sociales, professionnelles ou de loisir sont arrêtées ou réduites à cause de l’usage de la substance. 7. Usage répété de la substance dans des situations dans lesquelles celui-ci est physiquement dangereux (ex : conduite automobile ou d’une machine malgré l’altération des capacités par la substance).

DSM 5 : Substance Use Disorders 8.  L’usage de la substance est poursuivi malgré l’existence de problèmes physiques ou psychologiques persistants ou récurrents vraisemblablement provoqués ou aggravés par la substance. 9.  Tolérance, définie par l’un ou l’autre des signes suivants : a.  Besoin d’augmenter notablement les quantités de substance pour atteindre l’intoxication ou les effets désirés. b.  Effet notablement diminué lors de l’usage continu des mêmes quantités de substance. 10. Sevrage se manifestant par l’un des signes suivants : a.  Syndrome de sevrage caractéristique de la substance. b.  La même substance (ou une substance étroitement apparentée) est consommée pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage* 11. Existence d’un craving ou d’un désir fort ou d’une pulsion à consommer une substance.

Repérage …et intervention brève Recommandée par l’OMS (env. 10 min) Evaluer avec le patient sa consommation d'alcool (CDA) Expliquer au patient la notion de « verre d'alcool » Donner au patient les repères de consommation et les seuils à ne pas dépasser Encourager le patient à rester en dessous de ces limites Lui remettre une brochure donnant quelques conseils pour diminuer la consommation

« Alcool : Ouvrons le dialogue » Kit complet INPES 1 guide médecin 1 affichette 15 exemplaires de chacun des 2 livrets patient http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/detaildoc.asp?numfiche=474

AUDIT = Alcool Use Disorders Identification Test Test de référence Auto-questionnaire : 10 questions portant sur la consommation d’alcool des 12 derniers mois Fréquence, quantité, retentissement, signes de dépendances … Interprétation : Score = 7-12 (H) ou 6-12 (F) : consommation nocive Score > 13 : dépendance à l'alcool

DETA = Diminuer Entourage Trop Alcool Les limites au questionnaire DETA : les réponses concernent la vie entière et non pas une période donnée (l'année qui précède ou autre), ce qui peut surévaluer certains résultats. De plus, les questions du DETA reposent plus sur le ressenti du patient que sur des éléments chiffrables.

FACE = Fast Alcohol Consumption Evaluation Repérage : importance de l’interrogatoire +++ Acceptation facile par le patient de dire sa consommation. Il ne sera pas "choqué" Nécessité de repérer les patients ou malades ayant des problèmes avec l'alcool Le seul repérage est souvent suffisant pour faire baisser la CDA.   Intervention ou traitement : Consommateur à problème : consommer sous le seuil de OMS. Alcoolodépendant : arrêter de boire. Tous les médecins (MG ou non, libéraux ou hospitaliers) ont la même efficacité en terme de sevrage des alcoolodépendants : un peu moins de 20% de réussite à un an. Les MGs ont un bien meilleur suivi du malade dépendant

Pyramide de Skinner (1) Alcoolodépendant (3%) Usager/consommateur nocif (10-15%) Usager/consommateur à risque (10-15%) Selon les définitions retenues : les usagers/consommateurs nocifs (10-15%) sont parfois comptés avec les alcoolodépendants 53%), d’où la différence avec les chiffres d’alcoolodépendance en début de diaporama (10%) Abstinence : de première (« jamais bu ») ou de seconde intention (ancien malade de l’alcool ?) Usager/consommateur simple (60%) Abstinence (10-15%)

Le risque alcool Prévention de La rechute Soins Prévention secondaire primaire

Prise en charge adaptée (1) Abstinent De première intention ? De deuxième intention ? (alcoolodépendant sevré) Usager/consommateur « simple » CDA < seuils OMS, en dehors des situations à risque, et sans dommages Votre risque de dommages liés à l’alcool est faible Batel P. Pour en finir avec l’alcoolisme : réalités scientifiques contre idées reçues. Paris : La découverte, 2006 : 50-58

Prise en charge adaptée (2) Usager/consommateur « à risque » CDA > seuils OMS mais sans dommages, ou consommation lors de situations à risque Il est recommandé de diminuer la consommation en dessous des seuils de l’OMS Usager/consommateur « nocif » CDA > seuils OMS et avec dommages Batel P. Pour en finir avec l’alcoolisme : réalités scientifiques contre idées reçues. Paris : La découverte, 2006 : 50-58

Prise en charge adaptée (3) Alcoolodépendant Dépendance physique et/ou psychique Nécessité d’un sevrage « Après-sevrage » = soutien++, médicaments, prise en charge des addictions associées… La période de « l’après-sevrage » peut s’articuler autour de 3 axes principaux : Un accompagnement non-médicamenteux : soutien psychologique (toujours), mouvements d’entraide (souvent) et thérapie cognitivo-comportementale (parfois) ; Un accompagnement médicamenteux : acamprosate/Aotal® ou naltrexone/Révia®, pendant une durée d’environ 3 mois ; Une prise en charge adaptée au patient : addictions associées, comorbidités psychiatriques et somatiques, problèmes sociaux. Batel P. Pour en finir avec l’alcoolisme : réalités scientifiques contre idées reçues. Paris : La découverte, 2006 : 50-58