ABLATION DES TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRE Mélèze HOCINI Hôpital Cardiologique du Haut-Lévèque & Université Victor Segalen Bordeaux II Cité Mondiale du Vin, Bordeaux, 6-8 Octobre 2006

ARYTHMIES VENTRICULAIRES SUR CŒUR « SAIN » Tachycardies ventriculaires bénignes « Adenosine-sensible » (RVOT, LVOT tachycardia) « Verapamil-sensible » (TV fasciculaire) « propranolol-sensible » TV Tachycardies ventriculaires malignes TV associée à une cardiopathie (Ischémique, Dysplasie..) Fibrillation ventriculaire idiopathique Torsades de Pointes à couplage court Syndrome de Brugada TV polymorphe catécholergique de l’enfant Syndrome du QT long congénital, Syndrome du QT court

Yusuf S et al. Am J Cardiol 1993; 72: 51F-58F Traitement des TV: Effets des différentes classes d’AA sur la mortalité 14 12 10 8 % mortalité 6 4 2 Classe I Classe II Classe III Classe IV groupe traité groupe temoin Yusuf S et al. Am J Cardiol 1993; 72: 51F-58F

MSC traitée par AA: 30% de décès à 2 ans

MSC traitée par DAI: 10-15 % de décès à 2 ans

Indications d’Ablation Patient symptomatique / Résistant à 1-2 AA 1er traitement si complications (tachycardiomyopathie..) TV lente/DAI inefficace TV répétées avec chocs répétés Choix personnel du patient Les FV idiopathiques, FV ischémiques, FV sur Brugada..

Taille des Lésions de RF

Taille des Lésions de RF Nakagawa et al, Circulation 1995

TV Infundibulaire 95% de succès

TV associée à une Dysplasie du VD ROMO Romo LAO TV Rythme Sinusal

Tachycardie Ventriculaire Post Infarctus De Chillou C, Lacroix D Circulation 2001,105:726

Cartographie de TV Ischémique Rapide Fragmentation lors des extra TV1 TV2

FV idiopathiques * * I II II I * * CM5 * * * CM5 *

FV idiopathiques

POPULATION ETUDIEE Purkinje RVOT Myocardial Idiopathic VF 29 3 Post MI VF 8 2 Brugada S 1

Morphologies des Extrasystoles Ventriculaires II III avR avL avF V1 V2 V3 V4 V5 V6 Typical 12 lead ECG pattern of ectopics beats originating from the left and right purkinje network. RV purkinje beats have a LBBB pattern in V1 and are usually wide. LV purkinje beats are narrower, like fascicular VT and have a left, right or intermediate axis. This example shows 4 different LV purkinje beats in a same patient. 80 % from RVOT are monomorphic while from the purkinje network 80% are polymorphic RVOT: 145±13 ms RV Purkinje: 142±9 ms LV Purkinje: 116±14 ms

CARTOGRAPHIE ENDOCAVITAIRE DES ESV DECLENCHANTES Basée sur l’activité endocardique la plus précoce Au moment où les ESV sont fréquentes et/ou en phase d’orage rythmique Le potentiel distal de Purkinje en rythme sinusal précédant de qcq msec (<15 ms) un potentiel plus lent qui représente l’activation ventriculaire locale Map RB distal RB prox I II III V1 Vpb are clustered within the few days after the arrhythmic storm

ESV Purkinje gauche avec temps de conduction variable II III V1 V6 LV prox LV dist * 180 ms 150 ms 110 ms Examples of ectopic beats arising from the LV purkinje system. Stars indicate the purkinje potential. Note the varying purkinje to ventricular muscle conduction times associated with the different QRS morphologies as well as non conducted purkinje beat. Is it a different source or a different course, unfortunately our mapping tools are insufficient to answer this question.

Ablation des FV idiopathiques: 34 ± 28 mois sous DAI RF applications: 9±5 (2 to 29) avec élimination des potentiels locaux de Purkinje Pas de FV ou TV polymorphes chez 28 patients sur 32 (88%) sans AA indicant une élimination possible des FV !

FV Ischémiques 8 patients, 63-74 ans,plusieurs épisodes de FV (10-72 CEE) résistant aux BB, Amiodarone ≤2 semaines après un IDM, FE basse, tous revascularisés (PTCA ou Xie) Insuffisance cardiaque sévère (intubés/ventilés, avec ballon de contre pulsion chez 2) Elimination des FV et TV polymorphes chez 7 patients, 1 DCD à 7j d’IC sévère The population of idiopathic VF consists in

FV récidivantes à J15 d’un IDM antérieur II III V1 aVR aVL aVF V2 V3 V4 V5 V6

FV précoce après IDM Avec insuffisance cardiaque

Sd BRUGADA : ESV déclenchantes (11 FV) ESV naissant de l’infundibulum pulmonaire

Elimination des FV chez tous Suivi : 28 ± 20 mois sous DAI Syndrome de Brugada : Elimination des FV chez tous

Indications de l’Ablation des FV Multiples FV/DAI chocs (orage rythmique) FV déclenchées par des ectopies de l’infundibulum +++ Nécessité d’une hospitalisation PRECOCE au décours ou après l’orage rythmique pour faciliter la cartographie

Conclusions L’ablation des arythmies ventriculaires est réalisée à l’heure actuelle avec des taux de succès de l’ordre de 90% dans les arythmies sur cœur sain et de 70-80% si associées à une cardiopathie Les FV peuvent être éliminées dans 88% des cas par ablation par RF L’ablation peut sauver des vies On peut améliorer la qualité de vie des patients porteurs d’un DAI en réduisant le nombre de chocs