Sédation et analgésie en structure d’urgence Agnès Ricard-Hibon SAMU 95 PONTOISE Service d’urgence Beaumont/oise DESC 2013

Société Française d’Anesthésie et de Réanimation Société Française de Médecine d’Urgence Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence Réactualisation de la Conférence d’Experts de la SFAR de 1999 Présentation Officielle du Texte d’Experts Congrès SFAR 2010 Samedi 25 Septembre 2010

La douleur est-elle correctement traitée en médecine d’urgence en France en 2010 ?

« Oligo-analgésie » en urgence 198 patients admis aux urgences 56% n’ont reçu aucun analgésique Sur les 44% patients traités : 31% seulement ont été traités durant la 1ère h 42% des patients ont attendu plus de 2 h 32% ont reçu une dose insuffisante d’analgésique Wilson, Am J Emerg Med 1989, 7(6):660

Audit national Sfmu-Meah Prospectif 50 services 11 617 patients 7 265 douloureux EN T0 : 90% Guéant, Ricard-Hibon, U d’argent Congrès Urgences 2010, EJA 2011

Audit national Sfmu-Meah 51% de patients traités Délai ttt moyen = 45 min Douleurs sévères Morphine = 8% Guéant, Ricard-Hibon, EJA 2011

Audit national Sfmu-Meah 48 % évalués à Tfin Soulagement (n= 7265) : 23% Parmi les patients évalués et présentant une douleur sévère : 61% soulagés Guéant, Ricard-Hibon, EJA 2011

Prise en charge de la douleur Facteurs explicatifs Prise en charge de la douleur Adm Évalinit Ttt Évalfin Sortie % TTT T1 T2 T3 % Évalfin % Soulagés  54% 47%  Taille du SAU <30 000 pass/an vs >30 000 pass/an ns 18 min 42 min 51 min  ns ns 24 min 28 min 48% 47% 65% 15 min 26 min  45 min 50 min  50% 54%  50% 43%  IOA présence vs absence ns 26 min 24 min ns 66% 64% 55 min 45 min  33 min 25 min  Âge >75 ans vs <75 ans ns 19 min 18 min ns 52% 51% ns 49% 48% ns 69% 65% Sexe Femme vs homme ns 18 min ns 45 min 46 min ns 25 min 26 min ns 52 % 50 % ns 47 % 48 % ns 64 % 67 % 55 min 44 min  34 min 24 min  62 % 50 %  56% 47 %  78 % 63 %  Pathologie Abdo vs non abdo ns 18 min 20 min 16 min  46 % 50 %  60 % 70 %  Trauma vs non trauma 44 min 49 min  22 min 30 min  ns 51 % 52 % 50% 67%  48 % 55 %  Sortie Ambulatoire vs hospitalisation 44 min 55 min  ns 19 min 18 min  ns 64% 69% 23 min 35 min Douleur initiale Sévère vs modérée vs faible 16 min 20 min 19 min  42 min 50 min 48 min  70 % 52 % 28 %  56% 50 % 48 %  61 % 73 % -  ns 25 min 27 min

Etude Sfmu-Meah : Etude rétrospective d’amélioration des pratiques Audit rétrospectif : 49 services – 7516 fiches sur 3 périodes 62% de patients douloureux Guéant, Ricard-Hibon, AFMU 2010

Etude Sfmu-Meah : Etude rétrospective d’amélioration des pratiques Audit National SFMU – Meah : 3 périodes successives 46% de patients traités Arrivée – Traitement = 40 min Utilisation de la morphine = 3 % Guéant, Ricard-Hibon, AFMU 2010

Etude Sfmu-Meah : Etude rétrospective d’amélioration des pratiques Audit National SFMU – Meah : 3 périodes successives Guéant, Ricard-Hibon, AFMU 2010

Pain in the ED: results of the pain and emergency medicine initiative multicenter study 842 patients, prospectif multicentrique (USA, Canada) 83% d’EN notés, douleur sévère : médiane 8/10 Peu de ré-évaluation 60% de patients reçoivent un analgésique Délai d’administration long : médiane à 90 min 74% sortent du SAU avec des douleurs modérées à sévères Todd et al. J Pain 2007; 8:460

« Oligo-analgésie » en préhospitalier 255 patients évalués, 42% présentaient une douleur Parmi les patients présentant une douleur jugée significative (EVA > 30mm) : 31% des patients réclament spontanément un antalgique 36% n'ont reçu aucun traitement à visée antalgique Amélioration de l’EVA à Tfin : 39 mm vs 60 mm à T0 Seuls 49% des patients ont été soulagés Ricard-Hibon, Ann Fr Anesth Reanim 1997, 16:945

« Oligo-analgésie » en préhospitalier 462 patients inclus en préhospitalier, Munich 35% des patients n’ont eu aucune action à visée antalgique 37% des patients ont reçu un antalgique Antalgique morphinique dans 87% des cas 28% des patients ont eu une immobilisation comme seul traitement antalgique Hofmann-Kiefer, Anaesthesist 1998, 47(2):93

« Oligoanalgésie » en préhospitalier Etude rétrospective sur 12 mois aux USA Protocole « paramedics » : morphine et/ou mélange O2-protoxyde d’azote 1073 patients avec fractures Seuls 18 patients (1,7%) ont reçu un antalgique : 16 patients ont reçu de l’Entonox® 2 patients ont reçu de la morphine White, Prehosp Emerg Care 2000, 4(3):205

Recommandations

Pourquoi cette oligo-analgésie ? Dogmes erronés et mauvaises habitudes ? "Fatalité" de la douleur en situation d'urgence ? Priorité aux détresses vitales ? Le traitement de la douleur aiguë peut masquer un diagnostic ou une complication ? "Peur" des effets secondaires ? Absence d'analgésiques puissants à disposition ? Sous-estimation de l'intensité de la douleur La prise en charge de la douleur est-elle bien enseignée ?

Facteurs ethniques et « oligo-analgésie » ? 139 patients dont 31 « Hispanic » 55% des « Hispanic » n’ont reçu aucun antalgique contre 26% des patients « blancs » Indépendant de l’ethnicité du médecin Todd, JAMA 1993, 269:1537 217 patients, 127 patients noirs 43% des patients noirs n’ont reçu aucun antalgique contre 26% des patients blancs  Todd, Ann Emerg Med 2000, 35(1):11 Et chez nous ?

Le syndrome méditerranéen ?

Age et « oligo-analgésie » ? 231 patients, dont 109 personnes âgées (PA) (âge moyen 81 +/- 7 ans) 66% des PA ont reçu un traitement antalgique contre 80% des patients « jeunes » Délai d’administration plus long pour les PA (74 min vs 52 min) avec des doses plus faibles Utilisation moins fréquente des morphiniques Jones, Am J Emerg Med 1996, 14:157

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN PREHOSPITALIER EN FONCTION DE L’AGE Orateur : Simon B. Auteurs : Simon B. Curac S. Belpomme V. Duchateau F. Vassor I. Pariente D. Ricard-Hibon A. Mantz J. Anesthésie-Réanimation-SMUR, Hôpital Beaujon - Clichy, France Communication orale n°CP064

INTRODUCTION Objectif : évaluation de la prise en charge de la douleur en fonction de l’âge des patients Etude rétrospective sur 4 ans incluant tous les patients ≥ 18 ans répartis en 2 groupes (G1 < 75 ans, G2 ≥ 75 ans) Données issues d’un logiciel de saisie d’activité : Evaluation initiale et finale de la douleur par EVA Traitements antalgiques et dose totale de morphine administrée

EVALUATION DE LA DOULEUR 10 030 patients inclus, exhaustivité de 100% G1 < 75 ans G2 ≥ 75 ans Effectif N = 6974 60% d’hommes N = 3056 44% d’hommes Age moyen 49 +/- 15 ans 84 +/- 6 ans EVAi réalisée 71% 62% p<0,0001 EVAf réalisée 73% 64%

TRAITEMENT G1 G2 EVAi EVAf Delta EVA Morphine pour EVA≥60 56 +/- 26 mm 49 +/- 25 mm EVAf 33 +/- 18 mm 31 +/- 19 mm Delta EVA 42 +/- 27 mm 42 +/- 26 mm NS Morphine pour EVA≥60 56% 45% p<0,0001 Dose de morphine 9,5 +/- 6,3 mg 5,6 +/- 3,4 mg

Evaluation de la PEC chez les personnes âgées en SMUR S Curac, A Ricard-Hibon, JEUR 2009

Sexe et « oligo-analgésie » ? 953 patients inclus (trauma périphérique) 279 (29%) ont reçu de la morphine en préhospitalier 33% pour les hommes 27% pour les femmes Michael, Am J Emerg Med 2007, 25:901 981 patients inclus (Douleur abdominale) Les femmes reçoivent moins d’antalgiques (60% vs 67%) Les femmes reçoivent moins de morphiniques (45% vs 56%) Les femmes attendent plus longtemps (65 min vs 49 min) Chen, Acad Emerg Med 2008, 15:414 Lord B Am J Emerg Med 2009, 27:525

Pourquoi cette oligo-analgésie ? Barrières psychologiques, éducatives ? "Fatalité" de la douleur en situation d'urgence ? Priorité aux détresses vitales ? Le traitement de la douleur aiguë peut masquer un diagnostic ou une complication ? "Peur" des effets secondaires ? Absence d'analgésiques puissants à disposition ? Sous-estimation de l'intensité de la douleur

Société Française d’Anesthésie et de Réanimation Société Française de Médecine d’Urgence Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence Réactualisation de la Conférence d’Experts de la SFAR de 1999 Présentation Officielle du Texte d’Experts Congrès SFAR 2010 Samedi 25 Septembre 2010

Evaluation de la douleur aiguë en préhospitalier Considérée à tort comme difficile Outils d’évaluation utilisables en préhospitalier : Échelle Visuelle Analogique (EVA) Échelle Numérique (EN) Échelle Verbale Simple (EVS) Échelle d’hétéro-évaluation

Faisabilité des échelles en préhospitalier Faisabilité globale (EVS et/ou EVA) : 89% Faisabilité de l’EVA :

L’échelle Visuelle Analogique ou l’EN

Faisabilité des échelles en urgence intrahospitalière

Comparaison des échelles en intrahospitalier Taux d’échec plus important avec l’EVA mais avec biais méthodologique L’EVA était systématiquement réalisée en dernier, après l’EN puis l’EVS D’après Berthier et al, Am J Emerg Med 1998, 16:132

Si auto-évaluation impossible L’échelle des visages Si auto-évaluation impossible - Echelle ECPA Algoplus

Douleur neuropathique

Quoi de neuf / 1999 ? Les recommandations et les incertitudes ? Recommandations SFMU 1993, Sfar 1999, Sfar-Sfmu 2002 Analgésie médicamenteuse en ft de l’EVA-EN Utilisation large de la morphine titrée : Dose de 0,05 mg/kg puis 2-4 mg / 5-7 min AL et ALR : A développer en médecine d’urgence Incertitudes en 1999 : Douleur abdominale Morphine versus autres morphiniques Doses de morphine Personnes âgées Délai d’obtention de l’analgésie

Analgésie : ce qui a évolué ? Analgésie de la douleur abdominale : Vermeulen, Radiology 1999; 210 : 639 Mahadevan Am J Emerg Med 2000; 18 : 753 McHale J Emerg Med 2001; 8 : 131 (méta-analyse) Kim Acad Emerg Med 2002; 9 : 281 Thomas J Am College of Surgery 2003; 196 : 18 Shabbir Eur J Emer Med 2004; 11: 309 Gallagher Ann Emerg Med 2006, 48 : 150 Ranji SR, Jama 2006; 11:1764 Manterola Cochrane database Syst rev 2007, 18 Bailey B, Ann Emerg Med 2007; 50 : 371 Pas de difficultés diagnostiques ni thérapeutiques liées à l’analgésie !

Appropriateness of the Decision to Operate Correlated with Final Diagnosis Vermeulen B, Radiology 1999 Randomization Arm Percentage of Patients with Surgical Findings* Appropriate Decision to Operate (%)** Appropriate Discharge without Surgery (%)*** Female patients Morphine 49,2 (50) 75,8 100 Placebo 31,5 (29) 70,7 Difference   5,1 (- 7,4 ; 17,6) Male patients 60,3 (44) 93,6 65,7 (48) 94,1 - 0,5 (- 8,3 ; 7,3) Total 53,7 (94) 83,2 46,7 (77) 83,7 - 0,5 (- 8,4 ; 7,4) * Histologically diagnosed appendicitis or other surgical finding. Numbers in parentheses are the numbers of patients. ** Presence of histopathologically diagnosed appendicitis or other surgical finding. Numbers in parentheses are 95% Cis. *** No rehospitalization in patients who did not undergo surgery and thus were discharged.

Méta-analyse de Manterola Manterola Cochrane database Syst rev 2007, 18

Méta-analyse de Manterola Manterola Cochrane database Syst rev 2007, 18

Méta-analyse de Manterola Manterola Cochrane database Syst rev 2007, 18

Analgésie : ce qui a évolué ? Morphine versus fentanyl en préhospitalier Galinski, Am J Emerg Med 2005

Analgésie : ce qui a évolué ? Etude rétrospective Morphine IV vs Fentanyl IN vs Methoxyflurane 52 046 patients VNRS en 11 points Morphine > Fentanyl > Methoxyflurane Middleton Prehosp Emerg care 2010

Management of severe acute pain in emergency settings: ketamine reduces morphine consumption Michel Galinski MD,*, François Dolveck MD, Xavier Combes MD, Véronique Limoges MD, Nadia Smail MD, PhDd, Véronique Pommier MD, François Templier MD, Jean Catineau MD, Frédéric Lapostolle MD, Frédéric Adnet MD, PhD Galinski, Am J Emerg Med 2007

Ketamine + morphine ? Etude prospective Morphine IV (0,2 mg/kg) vs Morphine (0,1 mg/kg) + ketamine (0,2 mg/kg) 27 patients Amélioration des scores douleur dans le gpe MK Middleton Prehosp Emerg care 2010

ALR : ce qui a évolué ? Conférence d’expert de 2002 : SFAR-SFMU-SDF Enquête de pratique en 2003 : médiane à 0 ! (en SMUR) Gozlan Ann Fr Anesth Reanim 2005 Burnod Ann Fr Anesth Reanim 2005 Tann Ann Emerg med 2003 Lopez Reg Anesth Pain Med 2003 Fletcher Ann Emerg Med 2003 Fuzier Ann Emerg Med 2002

Dose de morphine : LA controverse ! Doses de morphine en titration ? : Pas de dose de charge : Aubrun 2002 et Riou 2008 Bolus de 0,05 mg/kg : Sfar 99, Ricard-Hibon 07 Bolus de 0,1 mg/kg : Galinski 05, Bijur 05, Bounes 08 Bolus de 0,15 mg/kg : Birnbaum 06 Mais …. Méthodologie ? Différence de 0,8 sur le ∆EN à T30

Is there an ideal morphine dose for prehospital treatment of severe acute pain? A randomized, double-blind comparison of 2 doses Vincent Bounes MD, Sandrine Charpentier MD, Charles-Henri Houze-Cerfon MD, Cédric Bellard MD, Jean Louis Ducassé MD Am J Emerg Med 2008

Délai d’obtention de l’analgésie COMPLIANCE WITH A MORPHINE PROTOCOL AND EFFECT ON PAIN RELIEF IN OUT-OF-HOSPITAL PATIENTS Agnes Ricard-Hibon, Vanessa Belpomme, Charlotte Chollet, Marie-Laure Devaud, Frederic Adnet, Stephen Borron, Jean Mantz, and Jean Marty Délai d’obtention de l’analgésie Titration respectée J Emerg Med, 2008

Protocole non respecté Délais d’obtention analgésie (min) Médiane COMPLIANCE WITH A MORPHINE PROTOCOL AND EFFECT ON PAIN RELIEF IN OUT-OF-HOSPITAL PATIENTS Agnes Ricard-Hibon, Vanessa Belpomme, Charlotte Chollet, Marie-Laure Devaud, Frederic Adnet, Stephen Borron, Jean Mantz, and Jean Marty Groupe I Protocole respecté (n = 123) Groupe II Protocole non respecté (n = 91) P Moyenne EVA T fin (mm) 28 +/- 22 38 +/- 22 < 0,05 % soulagés (EVA < 30) 73% 53% Délais d’obtention analgésie (min) Médiane 10 (5-15) 15 (10-26) Satisfaction (n = 180) 87% 78% ns J Emerg Med 2008

Délai d’obtention de l’analgésie COMPLIANCE WITH A MORPHINE PROTOCOL AND EFFECT ON PAIN RELIEF IN OUT-OF-HOSPITAL PATIENTS Agnes Ricard-Hibon, Vanessa Belpomme, Charlotte Chollet, Marie-Laure Devaud, Frederic Adnet, Stephen Borron, Jean Mantz, and Jean Marty Délai d’obtention de l’analgésie Titration respectée Titration non respectée Médiane : 10 min [5 - 15] 15 min [10 - 26 ] J Emerg Med, 2008

Douleur au SAU Lvovski, B Riou, Am J emerg med 2008

Ricard-Hibon et al., Am J Emerg Med 2003 SAU (Lvoschi) pas de dose de charge (n = 621) SMUR (Ricard-H) Bolus 0,05 mg/kg (n = 214) SMUR (Galisnki) Bolus 0,1 mg/kg (n = 54) SMUR (Bounes) Bolus 0,1 mg/kg (n = 54) Nausées/Vomissements 4% 7% 23% 12% Hypotension --- 0,5% 0% Sédation 3% 1,5% 11% Bradypnée 2% Rétention d’urine TOTAL 9% 38% 13% Ricard-Hibon et al., Am J Emerg Med 2003 Galinski et al., Am J Emerg Med 2005 Lvovschi et al. Am J Emerg Med 2008 Bounes et al. Am J Emerg Med 2010

Respecter les protocoles de titration (délais de réinjection) Mais Si : Patient jeune, traumatisé ET Médecin présent pour la titration Surveillance médicale continue et prolongée ALORS Dose bolus à 0,05 voire 0,1 mg/kg possible

Titration morphinique : ce qui a évolué ? Titration morphinique post opératoire 100 10 min 80 5 min EVA (mm) 60 40 20 1 2 3 4 5 Bolus (n) Évolution de la douleur (EVA) selon que l’intervalle entre les bolus est de 5 ou 10 min. Un intervalle de 5 min est recommandé. Aubrun et al., Eur J Anaesthesiol 2001

Titration morphinique : ce qui a évolué ? Titration morphinique post opératoire * 80 Limite à 5 bolus Pas de limite 60 Patients soulagés (%) 40 20 Aubrun et al., Eur J Anaesthesiol 2001 Fin de titration Dose d’alerte ≠ dose maximale

Postoperative Titration of Intravenous Morphine in the Elderly Patient Frédéric Aubrun, M.D.,* Stéphanie Monsel,† Olivier Langeron, M.D.,* Pierre Coriat, M.D.,‡ Bruno Riou, M.D., Ph.D.§ B o l u s ( n ) 1 2 3 4 5 F i 6 8 N S J e A g é EVA Aubrun, Anesthesiology 2002

En pratique ! Evaluation EVA / EN répétées Dose de morphine 2-3 mg / 5 min Cas particuliers : 0,05 voire 0,1 mg/kg Pas de dose maximale, dose l’alerte Même protocole chez les personnes âgées Même protocole pour la douleur abdominale Association médicamenteuse : paracétamol, MEOPA, Ketamine, Nefopam Relais analgésique

Analgésie médicamenteuse Protoxyde d’azote (Kalinox®) Analgésique par voie inhalée Action rapide et de courte durée (effet on-off) Peu d’effets secondaires Augmentation de volume/pression des gaz Hypoxie de diffusion A associer à des antalgiques majeurs pour des douleurs importantes Baskett Acta Anethesiol Scand 1994, 38:775

RFE Sfmu-Sfar 2010

Institut upsa de la douleur Indication Généralités Algorithme de prise en charge Références bibliographiques Code couleur pour chaque partie Institut upsa de la douleur

Précautions Sortie du SAU : pas avant 1 h après la fin de la titration, vérifier FR et SpO2 Aptitude à la rue : pas avant 2 h après la fin de la titration, Suppression de la douleur par d’autres moyens : attention à la dépression respiratoire (ex : ALR après titration première de morphine)

Relais analgésique Morphine sous-cutanée PCA Pas de perfusion continue de morphine : DANGER !

La morphine par voie parentérale Voie SC zone efficace temps [morphine] Titration puis SC zone efficace temps [morphine] PCA zone efficace temps

Re titration intraveineuse si nécessaire (décision médicale) Relais analgésique Adapter la dose et le délai entre les doses 2h environ après la fin de titration Doses : 5-10 mg sous cutanée / 4 à 6h À adapter en fonction du Potentiel évolutif douloureux (PED) Ré-évaluation régulière des besoins Diminuer les doses chez les sujets âgés (Aubrun, Anesthesio 2003) Délai de réinjection en fonction de l’insuffisance rénale Re titration intraveineuse si nécessaire (décision médicale)

Relais analgésique Risque de surdosage : Risque d’oligo-analgésie si la douleur est non ré- évaluée Risque de surdosage : Quand la cause de la douleur est traitée Quand les techniques analgésiques associées sont efficaces

Relai analgésique Chek-list de vérification du matériel (Datée - signée) Dilution : 50 mg de morphine dans 50 cc (± ondansetron 8 mg ou dropéridol 1,25 mg) Exemple de protocole : Bolus : 1 mg = 1 ml Période réfractaire : 7 min Dose maximale / 4h : 35 mg Surveillance : horaire au début puis toutes les 2h puis toutes les 3 à 4h EVA-EN, Echelle de sédation, Fresp, SpO2 Doses reçues, bolus demandés Effets indésirables

Protocole de gestion des effets indésirables Échelle De Sédation (EDS) : 0 = Patient éveillé 1 = Patient somnolent facilement éveillable 2 = Patient somnolent, éveillable par stimulations verbales 3 = Patient somnolent, éveillable par stimulations tactiles Si sédation : EDS ≥ 2 et/ou FR < 12 : arrêt et surveiller / 10 min Si Dépression respiratoire : FR ≤ 10 et EDS ≥ 2 : O2, ventilation, Appel médecin et Naloxone : 0,4 mg / 10 cc titrée Si nausées - vomissts : dropéridol 0,75 mg IVD / 8h ou ondansetron Rétention d’urine : sondage urinaire

Le bon médicament au bon moment Dr Agnès Langlade, Hôpital Tenon - Paris

Conférence d’expert AL/ALR CE s’adresse aux médecins non spécialisés en AR Elle ne concerne pas le cadre de l’ALR « chirurgicale » Impératif d’efficacité : soulagement des patients Impératif de sécurité : pas de iatrogénie « S’applique aux situations où le même praticien réalise à la fois l’AL ou l’ALR et l’acte d’urgence » Impose une formation initiale et continue, théorique et pratique Sfar 2002

Bloc "3 en 1" Bloc ilio-fascial D ’après E. Viel, conférence d ’expert Sfar 2002

Figures 3 : Blocs du pied Bloc sural Bloc tibial postérieur territoires des nerfs fibulaire profond, fibulaire superficiel et saphène

Figures 2 : Blocs de la main Face dorsale Face palmaire Bloc ulnaire Bloc médian Bloc radial Bloc de la gaine des fléchisseurs Figures 2 : Blocs de la main

Figure 4 : Blocs de la face Bloc supra-orbitaire Bloc supra-trochléaire Bloc infra-orbitaire Bloc mentonnier

Chez un patient sous morphinique LP PROPOSITIONS DE TITRATION IV DE MORPHINE Dose journalière orale du morphinique Dose journalière équivalente en morphine par voie orale BOLUS IV = dose journalière de morphine orale / 30 Vitesse d’administration fonction de la dose  1 minute/4 mg Réévaluation 30 à 45 minutes après la fin du bolus Arrêt de la titration quand EVA  3 et /ou EDS  1

COEFFICIENTS DE CONVERSION DES OPIOIDES (forts et faibles) Produit Coefficient Estimation de la dose de morphine orale Dextropropoxyphène 1/6 60 mg de dextropropoxyphène # 10 mg de morphine Codéine 1/6 60 mg de codéine # 10 mg de morphine Dihydrocodéine 1/3 30 mg de DHC # 10 mg de morphine Péthidine 1/5 50 mg de péthidine # 10 mg de morphine Tramadol 1/5 50 mg de tramadol # 10 mg de morphine Morphine 1 = opioïde étalon Oxycodone 2 10 mg d’oxycodone # 20 mg de morphine Fentanyl 50 50 µg/h # 120 mg de morphine Orale par 24 h Sufentanil 500 50 µg/h # 1200 mg de morphine Orale par 24 h Hydromorphone 7,5 4 mg d’hydromorphone # 30 mg de morphine Nalbuphine 0,5 10 mg de nalbuphine # 20 mg de morphine Buprénorphine 30 0,2 mg de buprénorphine # 6 mg de morphine Méthadone variable 5 mg de méthadone # 10 mg de morphine SOR, 2002

EXEMPLE de TITRATION IV Dose journalière d’oxycodone LP : 150 mg X 2, soit 300 mg/J Dose journalière équivalente de morphine orale : 600 mg/J - Dose du bolus de morphine IV : 600 mg / 30 = 20 mg - Durée d’administration : 5 min - Evaluation : 30-45 min après la fin du bolus

La sédation en ventilation spontanée La sédation pour la réalisation d’actes : Analgésie : AL, ALR, MEOPA, … Sédation Anesthésie Anesthésie générale Sédation Mais … une sédation chez un patient en urgence = anesthésie générale avec intubation

La sédation en ventilation spontanée La sédation vigile au propofol ? - Dépression respiratoire : sédation légère vs lourde 49% (légère) vs 50% (lourde) Miner J Emerg Med 2007 - Effets secondaires : Bell Emerg Med Australas 2007 Événements respiratoires 22% Vomissements : 0,5% Laryngospasme : 0,25% - Antimuscarinic sd after propofol in ED Snow JEmergMed 07

La sédation en ventilation spontanée Une sédation - Pour quoi faire ? Le patient qui a mal est agité et anxieux = VRAI Une sédation est donc indiquée = FAUX Pas de sédation de principe Indication : Réservée aux patients agités malgré une analgésie bien conduite Conf expert Sfar 99

La sédation en ventilation spontanée Les modalités de la sédation vigile ? Kétamine : Sfar 1999 (incarcéré), Green 2004 Etomidate ? Miner 2007, Mensour 2006, Diliddo 2006, … Propofol ? Zed 2007, Miner 2007, Dunn 2007, …

Comment motiver les équipes et améliorer la prise en charge de la douleur en urgence ?

Ce qui n’a PAS évolué : OLIGO-ANALGESIE Guéant EJA in press : Enquête Sfmu-Meah Bernstein 2009 : «Race and ethnicity …. » Chen 2008 : « Gender disparity in analgesic treatment …. »  Todd 2007 : « Pain in the ED …. Underutilized » Calil 2007 « The oligoanalgesia problem in the emergency care » Bijur 2006 : « lack of influence of patient self-report …. » Miner 2006 : « ..risk factors for oligoanalgesia » O’Connor 2006 : « underdosing of morphine …. » Bijur 2006 : « Lack of …. Administration of opioids …. » Arendts 2006 : « Factors associated with delay to opiate … » Pines 2005 : « Oligoanalgesia in ED » Rupp 2004 : « Inadequate analgesia in ED » Neighbor 2004 : « Factors affecting ED opiod … » Tamayo-S 2003 : « The effect …. Opioid analgesics » Sobel 2002 : « Risk factors in oligoanalgesia » etc ……. Importance des audits et procédures d’assurance qualité

Quality control programme for acute pain management in emergency medicine : a national survey Les intentions La vraie vie Ricard-Hibon et al. Eur J Emerg Med 2004;11:198-203. Audit multicentrique : 1177 dossiers

Assurance qualité et douleur : Est-ce que ça marche ? Chan, Am J Emerg Med 1998, 16(7):705 Jones, J Emerg Med 1999, 17(2):349 Ricard-Hibon, Ann Emerg Med 1999, 34(6):738 Kelly, J Accid Emerg Med 2000, 17(3):185 Decosterd, Ann Emerg Med 2007, 50:462 Taleb, Ricard-Hibon, AFMU 2010

A Quality Control Program for Acute Pain Management in Out-of-Hospital Critical Care Medicine 49% de patients soulagés 67% de patients soulagés Ricard-Hibon, Ann Emerg Med 1999, 34:738

Comment améliorer le traitement de la douleur en situation d’urgence ? Sensibilisation des équipes = AUDIT de pratique Prise de conscience de la problématique donner des CHIFFRES Sensibiliser : La douleur doit faire partie des priorités thérapeutiques Actualiser les protocoles thérapeutiques Mettre en place des procédures d’assurance qualité et des programmes d’enseignement ciblés sur cette problématique

Identifier les besoins Le cycle de l’audit Identifier les besoins Réaliser PREVOIR AGIR Définir et mettre en œuvre les améliorations REAGIR VERIFIER Examiner les résultats Procédures D’après Deming

Difficultés Elles existent Le temps …. La multiplicité des acteurs La formation Les résistances Les conflits internes Le coût La transparence des objectifs Mais il y a toujours des solutions quand on est motivé

Conclusion La douleur : c’est un problème qui nous concerne tous Multi-acteurs : rôle majeur des infirmiers Quant on s’y intéresse : ça marche ! C’est gratifiant Les patients vous en remercieront AUDIT - PROCEDURES - MESURES CORRECTIVES - AUDIT Je vous remercie de votre attention