IRM: non-indications, contre-indications et indications FMC du Chalonnais 27 janvier 2011 Docteur Sylvain Cédolin

MATÉRIELS et MÉTHODES Un aimant Un organisme rempli de protons Un calculateur génial Un écran…

Au final.. Une imagerie en coupes, à accommoder selon son choix… Écho de spin T1, T2, densité de proton (DP) Écho de gradient T1, T2, T1 avec Gadolinium, soustractions Suppression de graisse « fat sat/spir » Suppression de l’eau « flair » Diffusion..

Petit pense-bête (1)… Ce qui est BLANC est hyper-intense (en hypersignal) Ce qui est NOIR est hypo-intense (en hyposignal) Et tout le reste est GRIS, plus ou moins iso-intense

…ÉCHOS DE SPIN…

Petit pense-bête (2)… BLANC en T1 (ES): sang, graisse, gadolinium BLANC en T2 : liquides non circulants (LCR, vésicule, vessie) BLANC en T1, NOIR en T1SPIR : graisse BLANC en T2, NOIR en FLAIR : liquide stagnant

LES CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES Stimulateur cardiaque Neurostimulateurs Implants cochléaires Corps étrangers intra-oculaires ferro-magnétiques RELATIVES Grossesse < 3 mois Claustrophobie

PRÉCAUTIONS avec les produits de contraste La fibrose néphrogénique systémique L’allergie

LES NON-INDICATIONS La redondance Le non-recours à un autre technique d’imagerie informative CAR… l’IRM est un examen ONÉREUX, et à DISPONIBILITÉ LIMITÉE Pb de la pression médiatique… un bon scanner vaut mieux qu’une IRM superflue

… exemples… Lombalgie simple: Rx standard, pas de scanner ni d’IRM Gonalgie non systématisée: Rx standard

LES CHOIX…. Après la clinique, quelle imagerie ??? - échographie, - radiographie conventionnelle, - scanner, - IRM….examen ultime, paré de toutes les qualités de caractérisation tissulaire, mais rien ne remplace la biopsie….

LES INDICATIONS… Ce à quoi vous allez échapper… - cardio-vasculaire/digestif/pédiatrie - génito-urinaire/gynécologie - neurologie/ostéo-articulaire - ORL et ophtalmologie - polytraumatisé - thorax/sénologie

COMMENT prescrire une IRM 1/ règle d’or: « on ne trouve bien que ce que l’on cherche ».. 2/ corollaire: une demande motivée, c’est un patient bien pris en charge. 3/l’IRM est un examen d’ORGANE car son champ est limité

Comment prescrire une IRM..suite… 1/ bien orienter la demande… il y a plusieurs façons de réaliser une IRM pour un même organe.. 2/ ne pas penser qu’on voit « mieux » à l’IRM… c’est vrai et faux…. 3/ ne pas omettre une étape, mais éviter l’accumulation d’examens complémentaires

Les indications « incontournables » Le neurinome de l’acoustique Le bilan d’épilepsie La pathologie de la substance blanche L’hypophyse L’étude de la moëlle L’endométriose

indications incontournables 1) Le neurinome du VIII

Les indications « incontournables » 3) La pathologie de la substance blanche

Les indications « incontournables » 5/ L’étude de la moëlle

Les incontournables (2) 1/ La hernie discale cervicale 2/ L’ostéonécrose de hanche 3/ La pathologie ménisco-ligamentaire du genou 4/ La maladie de Morton 5/ Les voies biliaires: bili-IRM 6/ L’hémochromatose

Les incontournables (2) 1/ La hernie discale cervicale

Les incontournables (2) 2/ L’ostéonécrose de hanche

Les incontournables (2) 3/ La pathologie ménisco-ligamentaire du genou

Les incontournables (2) 4/ La maladie de Morton 5/ Les voies biliaires: bili-IRM

Les incontournables (3) EN ONCOLOGIE….. Cancers ORL Cancers de l’utérus, col et endomètre Cancers de l’ovaire, Cancer de la prostate, Cancer du rectum Métastases cérébrales, Métastases osseuses IRM mammaire

Les incontournables (3) cancer de la prostate

Les incontournables… cancer du rectum

Les incontournables (3) En oncologie… Métastases cérébrales

Les incontournables (3) En oncologie… IRM mammaire

… et les autres indications.. En 2è ou 3è intention… selon les données d’une échographie, d’un cliché conventionnel, ou d’un scanner, voire d’une scintigraphie…

ANGIO-IRM En concurrence avec le scanner… Moindre résolution, mais innocuité (relative…)

IRM RÉNALE et SURRÉNALIENNE Bilan d’un kyste atypique au scanner (classification de Bosniak) Angiomyolipome pauvre en graisse Caractérisation d’une masse surrénalienne

IRM HÉPATIQUE Caractérisation d’un nodule de découverte scanographique

IRM APPAREIL LOCOMOTEUR Lombaire si pré-opératoire, après scanner / spondylo-discite ++ Epaule, si suspicion de rupture incomplète (sinon, arthro-scanner) Tumeurs osseuses Polyarthrite rhumatoïde (mains)

IRM lombaire

AVC en urgence… Scanner de diffusion, ou IRM…

AU TOTAL… Vaste programme…. Garder quelques lignes directrices… … l’avenir: meilleure caractérisation tissulaire (séquences de diffusion) IRM « corps entier » de diffusion (localisations osseuses et ganglionnaires)