Antibiotiques - DCEM1 Objectif 1: classification-Mécanismes d’action-Mécanismes de résistances-Notion de spectre d’activité Objectif 2: mesure de l’activité des antibiotiques-Notion de phénotype de résistance. Objectif 173 Prescription et surveillance d’un traitement antibiotique Objectif 3: application aux principales infections. Objectifs 77 Infections ORL, 86 Infections broncho-pulmonaires, 91 Infections nosocomiales, 93 Infections urinaires, 96 Méningites infectieuses.. Cours Dr Thierry Fosse/Dr Olivier Orégioni octobre 2007

Antibiotiques (1) - Les antibiotiques ont une activité spécifique en touchant des cibles propres aux bactéries. Ces substances sont actives à faible dose (0,01 à 1 mg/l) par voie orale ou parentérale et ne sont pas ou peu toxiques pour l'organisme humain. Cependant comme tout médicament un antibiotique peut parfois provoquer un effet secondaire (terrain individuel, dose, interaction ...). - Au contraire les antiseptiques agissent à de plus fortes concentrations et de manière moins spécifique. Ils sont ainsi administrés seulement de manière externe sur la peau et les muqueuses.

Antibiotiques (2) Certaines bactéries présentent une résistance naturelle . On peut ainsi définir le spectre d'un antibiotique ou activité vis-à-vis des souches "normales". Certaines bactéries présentent une résistance acquise vis-à-vis de un ou plusieurs antibiotiques. La pression de sélection augmente le nombre bactéries porteuses de mécanismes de résistance. Ce phénomène a bien été mis en évidence au moment de l'introduction de la pénicilline en thérapeutique et de la diffusion rapide, en quelques années, de souches de staphylocoques sécrétrices de pénicillinase.

Staphylococcus aureus péniS et PéniR

Evolution S.aureus péniR Hôpital - Communauté

CMI base de l’activité d’un antibiotique Mesure de l’activité des antibiotiques ( “rôle du laboratoire” séance 2) CMI (concentration minimale inhibitrice) plus faible concentration---> absence de culture visible CMB (concentration minimale bactéricide) plus faible concentration---> moins de 0,01% survivants Permet de définir les antibiotiques bactériostatiques (CMB/CMI > 4 ) et les antibiotiques bactéricides (CMB/CMI = 1 à 4 maximum) A B C D E F T 32 16 8 4 2 1 0 CMI base de l’activité d’un antibiotique

Bactériostase-Bactéricidie Figure 1

Mode d’action des antibiotiques 1 Inhibition synthèse membrane cytoplasmique 1 Inhibition synthèse paroi bactérienne 1 Inhibition réplication ou Transcription ADN 1 Inhibition synthèse des protéines

Mode d’action des antibiotiques: A. Synthèse paroi bactérienne Mode d’action des antibiotiques: A. Synthèse paroi bactérienne Béta-lactamines, Glycopeptides, Fosfomycine B. Synthèse des protéines: Aminosides, Cyclines, Chloramphénicol Macrolides-Lincosamides-synergistines-Kétolides Acide fusidique, Oxazolidone C. Membrane cytoplasmique Polymyxines D. RNA polymerase DNA dépendante Rifamycines E. DNA gyrase (réplication) Quinolones F. Métabolisme acide folique Triméthoprime + sulfaméthoxazole

I. Mécanismes de résistance. A. Mutations chromosomiques. 1 I. Mécanismes de résistance A. Mutations chromosomiques 1. Modification enzymes ou production à haut niveau 2. Diminution de l’entrée (membrane externe ou membrane cytoplasmique) 3. Modification métabolique B. Acquisition de gènes de résistances (plasmides & transposons) 1. Inactivation ou modification enzymatique 2. Modification métabolique

Echanges génètiques Anaérobies Pseudomonas Staphylocoques Entérobactéries Enterocoques Pneumocoques Vibrion cholérique Streptocoques Campylobacter

Mécanismes transferts génétiques Transformation ADN « libre » Transduction ADN transmis par phage Conjugaison Plasmides Transposons

Dissémination plasmides

I. Pénicillines S R1 A. Pénicilline G/V Streptocoques, S.aureus bla- Coques G- , B+ B. Ampicilline/amoxicilline idem A + E.coli bla-, Haemophilus bla- C. Carbénicilline/ticarcilline E.coli, E.cloacae, P.aeruginosa bla- D. Pipéracilline idem C + streptocoques, Entérocoques E. Méticilline (méti)/oxacilline S.aureus bla+ métiS N COOH O ß-lactamases (pénicillinase) L'acide 6-aminopénicillanique est le noyau de base des pénicillines. Il peut être substitué par acylation sur sa fonction aminée pour donner naissance à des dérivés qui se distinguent par la stabilité, la pharmacocinétique, le spectre et la résistance aux ß-lactamases (bla)

II. Céphalosporines A. Céphalosporines 1er gén. S.aureus bla+, E.coli bla+ B. Céphalosporines 2ème gén. Activité intermédiaire C1g-C3g Céfoxitine: Bacteroides fragilis C. Céphalosporines 3ème gén. Céfotaxime: E.coli bla+, Klebsiella bla+, Enterobacter cloacae Ceftazidime: P.aeruginosa S R1 N R2 O COOH Les céphalosporines ont pour noyau commun l'acide 7-amino céphalosporanique. Résistance habituelle aux pénicillinases (C1g, C2g, C3g) et aux céphalosporinases de base (C3g).

Carbapénèmes et monobactams C. Carbapénèmes. Imipénème (Thiénam): E.coli bla+, Klebsiella bla+, Enterobacter cloacae, P.aeruginosa Bacteroides fragilis Streptocoques S.aureus bla+ métiS B. Monobactams. Azthréonam (Azactam): E.coli bla+, Inactif sur Gram+ R1 N COOH O R1 N O

Associations pénicillines + inhibiteurs de béta-lactamases A. Amoxicilline+ac.clavulanique Streptocoques, E.coli bla+, Klebsiella bla+ Bacteroides fragilis, Haemophilus bla+ B. Ticarcilline +ac.clavulanique E.coli bla+, E.cloacae, P.aeruginosa bla+, Bacteroides fragilis C. Pipéracilline+tazobactam idem B + streptocoques, Entérocoques S C-CH2OH N COOH O Forte affinité pour les pénicillinases mais pas les céphalosporinases. Activité antibactérienne propre faible.

II. Mécanismes d’action des béta-lactamines (suite). A II. Mécanismes d’action des béta-lactamines (suite) A. Inhibition synthèse peptidoglycan (liaison PLPs*) B. Inhibition transpeptidase PLPS: Protéines Liant les Pénicillines situées sur le versant externe de la membrane cytoplasmique (PLP 1a, 1b, 2, 3…..). Activité enzymatique indispensable dans le cadre synthése du peptidoglycan (transpeptidase, transglycosylase…..).

III. Modes de résistance aux béta-lactamines A. Béta-lactamases Chromosomiques (régulation = production à bas ou à haut niveau, entérobactéries du groupe 3) plasmidiques très nombreuses B. Diminution affinité PLPs (mutation, modification, acquisition…) S.aureus, S.pneumoniae, Acinetobacter C. Diminution perméabilité ( mutation porines, efflux…) souvent associé aux béta-lactamases (P.aeruginosa, Entérobactéries multi-résistantes…)

Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM)

Entérobactéries: phénotypes de base 1 W sauvage E.coli (50%), Shigella sp., Salmonella sp. (90%), Proteus mirabilis (80%) 2 Pase Pénicillinase BN E.coli (40%), P.mirabilis (20%) R acquise, Klebsiella pneumoniae R naturelle 3 Pase HN pénicillinase haut niveau E.coli (10%) 4 Case BN céphalosporinase R naturelle E.cloacae, Citrobacter sp., Serratia sp. 5 Case HN céphalosporinase produite à haut niveau E.cloacae (20%) 6 BLSE E.coli 2%, K.pneumoniae 5%, E.aerogenes 20%

V. Indications cliniques (exemples) A. Oxacilline/Cloxacilline . Infections à Staphylococcus aureus B. Amoxicilline . Pneumopathie à pneumocoque C. Céphalosporines 3éme génération . Pneumopathies nosocomiales à BGN

Glycopeptides: vancomycine et teicoplanine Mécanisme d’action: Inhibition élongation du peptidoglycan Mécanisme de résistance: anomalies peptidoglycan. Concerne S.aureus GISA et entérocoques (VRE)

Fosfomycine Mode action: inhibe la synthèse de la paroi bactérienne. Par analogie avec le phosphoénolpyruvate la fosfomycine inhibe la pyruvate-UDP-N-acétylglucosamine-transférase et ainsi bloque la formation d'acide N-acétylmuramique (peptidoglycane). Mode de résistance: diminution pénétration intracytoplasmique par inactivation du transport actif après mutation chromosomique. Le taux élevé de mutation impose l’utilisation de la fosfomycine en association. Indications: infections sévères à S.aureus ou bacilles à Gram négatif.

Aminosides A. Streptomycine B. Amikacine C. Gentamicine D. Tobramycine E. Sisomicine F. Netilmicine G. Kanamycine H. Neomycine I. spectinomycine

Mécanismes de résistance Mécanisme d’action Inhibition synthèse proteique 1. Fixation sous-unité 30S ribosome 2. Perturbe fortement lecture ARNm en provoquant un arrêt synthèse du peptide et l’incorporation d’acides aminés incorrects. Antibiotiques bactérides Utilisables par voie parentérale essentiellement. Mécanismes de résistance A. Inactivation enzymatique B. Diminution perméabilité (Porines) C. Mutations sous-unité Ribosome

Macrolides A. Erythromycine B. Spiramycine C. Roxythromycine D. Azithromycine E. Clarithromycine F. Télithromycine* Mécanisme d’action: Inhibition de la synthèse des proteines Fixation sous-unité 50S du ribosome 2. Blocage translocation

Mécanismes de Résistance aux macrolides A. Modification (methylation ARN 23S) sur la sous-unité 50S du ribosome. La télithromycine possède un groupe 3-kéto la rendant non accessible à ce mécanismes de résistance. B. Diminution entrée dans la cellule C. Hydrolyse par estérases

V. Indications cliniques Lincosamides (exemples) A. Lincomycine B. Clindamycine I. Mécanisme d’action Inhibition de la synthèse des proteines 1. Fixation sous-unité 50S du ribosome 2. Blocage de l’activité de la peptidyltransferase II. Mécanisme de Résistance A. Modification (methylation ARN 23S) sur la sous-unité 50S du ribosome. B. Diminution entrée dans la cellule V. Indications cliniques Lincosamides (exemples) A. Infections à bactéries anaérobies (cutanées, mal plantaire..) B. Infections à Staphylococcus aureus. Voies orales et IV

Streptogramines Association de deux dérivés proches des macrolides inhibent la synthèse des protéines par fixation à la sous-unité 50S du ribosome. Pristinamycines (A + B) voie orale utilisable pour les infections cutanées à S.aureus. Quinupristine + dalfopristine (Synercid voie IV). Association active sur S.aureus résistant à la méticilline et de sensibilité diminuée aux glycopeptides (GISA). Traitement de recours des infections à GISA.

Tétracyclines A. Inhibe synthèse proteique B. Liaison sous-unité 30S ribosome subunit. Empèche fixation aminoacyl tRNA au site accepteur site sur le ribosome A. Diminution entrée et augmentation sortie active (efflux) B. Diminution fixation au ribosome

Acide fusidique L’acide fusidique inhibe la synthèse protéique, en se fixant au facteur d'élongation EF-G de la traduction, ce qui empêche la fixation des amino-acyl-ARNt. Taux de mutation élevé: à utiliser en association. Indications cliniques: infections à S.aureus.

Oxazolidinones Le premier représentant de cette nouvelle famille d’antibiotique est le linézolide (Zyvox). Mécanisme d’action: synthèse des proteines (site assemblage fMet-tRNA avec mRNA au niveau des deux sous-unités ribosomales. Ce mécanisme est spécifique car les eucaryotes n’utilisent pas le fMet en début de traduction. Indications cliniques: infections à bactéries gram + multirésistantes (en particulier S.aureus métiR de sensibilité réduite aux glycopeptides ou GISA)

Chloramphénicol Mécanismes d’action A. Inhibition synthèse proteique B. Liaison sous-unité 50S ribosome, inhibe fixation aminoacyl tRNA Mécanismes de résistance A. Inactivation Enzymatique par chloramphenicol acetyltransferases B. Diminution perméabilité C. Mutation cible ribosomale Indications cliniques limitées (toxicité hématologique)

Quinolones I. Mécanisme d’action II. Mécanisme de Résistance A. Acide nalidixique B. Norfloxacine C. Ciprofloxacine D. Ofloxacine E. Lévofloxacine F. Moxifloxacin G. Sparfloxacine I. Mécanisme d’action A. Inhibition sous-unité alpha DNA gyrase (topoisomerase II) II. Mécanisme de Résistance A. Mutation DNA gyrase B. Diminution pénétration intra-cellulaire

V. Indications cliniques Quinolones (exemples) A. Infections respiratoires 3. Surinfection bronchite chronique 4. Pneumopathie communautaire (Lévofloxacine, moxifloxacine), nosocomiale (ciprofloxacine) B. Infections urinaires (+++) 1. Cystites (Acide nalidixique, Norfloxacine) 2. Pyélonéphrites 3. Prostatites C. Infections osseuses D. Diarrhées à bactéries entéro-invasives E. Infections sexuellement transmissibles (MST) Gonocoque, Chlamydiae, Mycoplasmes...

Rifamycines Mode d’action. Inhibe transcription (ARN polymérase AND dépendante) Mode de résistance. Mutation ARN polymérase. Antibiotique à utiliser en association

Sulfamides et Trimethoprime Mécanismes d’action A. Inhibition formation acide folique B. Effect synergique sulfamides et trimethoprime en agissant sur la mème voie de synthèse acide folique Mécanismes de résistances A. Production élevée acide para-aminobenzoique B. Modification dehydropteroate synthètase C. Mutation dihydrofolate reductase D. Production élevée dihydrofolate reductase E. Diminution perméabilité

Métronidazole: activité importante sur les bactéries anaérobies par fragmentation ADN Indications cliniques: infections mixtes à anaérobies, utilisé en association (péritonites, abcès du cerveau, pleurésie purulente…)

Résistance naturelle (intrinséque) aux antibiotiques (1) Mécanisme de résistance Anaérobies et aminosides Diminution pénétration active à travers la membrane cytoplasmique impliquant le métabolisme oxydatif Bactéries à Gram positif et Azthréonam Absence de protéine liant les pénicillines (PLPs) ayant une affinité pour cet antibiotique Bactéries à Gram négatif et vancomycine Passage faible à travers la membrane externe P.aeruginosa et antibiotiques t.q Sulfamides, trimethoprime, chloramphénicol, tétracyclines Concentrations faibles au niveau site d'action par diminution passage ou excrétion à travers la membrane externe et/ou membrane externe Klebsiella sp. et ampicilline (amoxicilline, ticarcilline) Destruction ß-lactamine par ß-lactamase (pénicillinase classe A) Enterobacter sp. et cefalotine (céfazoline, céfuroxime, céfoxitine) Destruction ß-lactamine par ß-lactamase (céphalosporinase classe C)

Résistance naturelle (intrinséque) aux antibiotiques (2) Mécanisme de résistance Bactéries aérobies et métronidazole Incapacité de réduire en anaérobiose le métronidazole vers sa forme active Entérocoque et aminosides Diminution pénétration active à travers la membrane cytoplasmique impliquant le métabolisme oxydatif Entérocoque et céphalosporines Mauvaise affinité des céphalosporines pour les PLPs. Lactobacilles et vancomycine Absence d'inhibition de la synthèse de la paroi (précurseurs différents du peptidoglycan) Stenotrophomonas maltophilia et imipénème Destruction imipénème par ß-lactamase de classe B

Applications cliniques, spectre activité et antiseptiques Compléments Applications cliniques, spectre activité et antiseptiques

V. Indications cliniques (exemples) A. penicillin V/ G 1. Angine bactérienne (Streptocoque groupe A) 2. Cellulite (Streptocoques, anaérobies) 3. Syphilis (Treponeme) 4. Endocardite à Streptocoque (associé aminoside) 5. Prophylaxie RAA B. Oxacilline/Cloxacilline 1. Infections à Staphylococcus aureus C. Amoxicilline 1. infections respiratoires hautes (ORL) 2. Pneumopathie à pneumocoque D. Ticarcilline 1. Infections à Pseudomonus aeruginosa

V. Indications cliniques (exemples) E. Céphalosporines 1ére génération 1. Infections respiratoires 2. Antibioprophylaxie chirurgie cardiaque et orthopédique F. Céphalosporines 2ème génération 1. Antibioprophylaxie chirurgie abdomino-pelvienne 2. Infections intraabdominales (céfoxitine) 3. Infections pélviennes G. Céphalosporines 3éme génération 1. Pneumopathies nosocomiales à BGN 2. Bactérièmies (BGN) 3. Méningites 4. Infections à P.aeruginosa (Ceftazidime) 5. Maladie de Lyme (B.burgdorferi)

V. Indications cliniques (exemples) H. imipénème (plus cilastatine) 1. Pneumopathies nosocomiales mixtes 2. Infections intra abdominales (Péritonites..) 3. Bactériémies 4. Infections patients neutropéniques fébriles 5. Méningite bactérienne (méropénème) I. Clavulanate (plus amoxicilline ou ticarcilline) 1. Infections respiratoires (ORL et bronchites) 2. Pneumopathies nosocomiales (Claventin) 3. Infections cutanées et morsures (Augmentin) 4. Infections urinaires

V. Indications cliniques (exemples) A. Vancomycine - Infections sévères: 1. Bactérièmies à SAMR (Staphylococcus aureus méticilline résistant) 2. Endocardites (SAMR et Staph.coag. neg) 5. Infections osseuses à staphylocoque résistant 6. infections sur cathéters et prothèses B. Teicoplanine - idem (indications selon coût, terrain = insuffisant rénal, mode d’administration IM ….)

V. Indications cliniques aminosides (exemples) A. Endocardites à entérocoque (gentamicine association penicilline ou vancomycine) B. Tuberculose (Streptomycine en association avec autres antituberculeux) C. Infection à gonocoque- spectinomycin D. Infections sévères à BGN et staphylocoque (association gentamicine avec béta-lactamines, durée courte 3-5j) en raison toxicité rénale et auditive

V. Indications cliniques Macrolides (exemples) A. Angine à streptocoque du groupe A B. Erysipéle et Scarlatine (Strepto A) C. Infections à Chlamydia G. Mycobacterium avium complex infections (Patients HIV- clarithromycin et azithromycin) H. Surinfection bronchite chronique K. Prophylaxie endocardite (si allergie pénicilline) Voie orale essentiellement. Voie IV pour certain ex Erythromycine et pneumopathie à Legionella.

V. Indications cliniques Tétracyclines (exemples) Rickettsies Fièvre montagnes rocheuses Typhus Fièvre Q Fièvre boutonneuse méditerranéenne B. Maladie griffes du chat (Erlichia…) C. Maladie de Lyme (Borrelia…) E. Infections respiratoires (bronchite…dont Chlamydia, mycoplasmes….) Acné (Propionibacterium acnes) Brucellose

V. Indications cliniques Rifampicine (exemples) A. Tuberculose 1. Antituberculeux majeur 2. Utilisé en association 3. Durée prolongée B. Infection grave à Staphyloccus aureus C. Prophylaxie méningite à méningocoque E. Brucellose

V. Indications cliniques Cotrimoxazole (exemples) A. Infections urinaires non compliquées B. Prostatites C. Orchi-épididymites D. Exacerbations bronchites chroniques E. Infections ORL F . Abcès du cerveau, méningites G. Pneumonie Pneumocystis carinii Patients HIV+ - hautes doses

Béta-lactamines: spectre antibactérien

Autres antibiotiques: spectre antibactérien

1 Antiseptiques Les antiseptiques sont des médicaments destinés à détruire les microorganismes présents sur les tissus vivants (peau saine, muqueuse et plaies). L'antiseptique idéal devrait répondre aux qualités suivantes: effet bactéricide large spectre non sensibilité aux substances interférentes "rémanence" faible toxicité et bonne tolérance dans les conditions habituelles d'emploi.

2. Mesure de l'activité bactéricide Les normes d'évaluation de l'activité bactéricide d'un antiseptique ont été définies à l'origine par l'AFNOR en 1977 puis une monographie a été introduite dans la Pharmacopée Française en 1990. Ces méthodes "in vitro" visent à déterminer la concentration antiseptique capable de tuer, dans des conditions parfaitement définies (choix des paramètres) un certain pourcentage de bactéries précisement sélectionnées.

3. Mécanisme d'action des antiseptiques Le mécanisme d'action des antiseptiques est complexe. Toutes les structures cellulaires de la bactérie vont pouvoir être atteintes plus ou moins facilement en fonction de la nature de l'antiseptique choisi et de sa concentration: action sur la membrane cytoplasmique --> lyse bactérienne action sur les constituants cytoplasmiques --> dénaturation des protéines cytoplasmiques atteinte du matériel enzymatique atteinte du patrimoine génétique atteinte de la paroi

4. Les différentes familles d'antiseptiques Les antiseptiques sont des solutions aqueuses ou alcooliques de principe(s) actif(s) appartenant à différentes classes chimiques: Alcools Produits iodés Chlorhexidine Dérivés chlorés Ammoniums quaternaires Carbanilides Dérivés mercuriels

Rôle du laboratoire dans la mise en place et le suivi d’une antibiothérapie I 1 Isolement et identification bactérie pathogène (espèce, nombre, prédominance) Prélèvement approprié (type, transport…) Milieux appropriés (sélectifs, spécifiques…) Critères d’interprétation 2 Détermination profil de sensibilité Phénotype de base Mécanismes de résistances = traitement de 1ère intention efficace ou traitement de 2ème intention voire traitement de recours.

Rôle du laboratoire dans la mise en place et le suivi d’une antibiothérapie II 3 Détermination niveau de sensibilité CMI ex Méningite S.pneumo CMI = 1 céfotaxime CMB, tolérance? Streptocoque responsable d’endocardite infectieuse (EI) et pénicilline 4 Etude association d’antibiotiques Synergie Antagonisme? Exemple S.bovis responsable EI et R enzymatique kana--- amika -- antagonisme association amoxicilline-amikacine (choisir gentamicine) 5 Vérification efficacité (Pouvoir bactéricide du sérum/ dosages antibiotiques) EI essentiellement

Technique CMI

Technique Diffusion

Antibiogramme Bacilles à Gram négatif urines Béta-lactamines 1 AMX amoxycilline 2 AMC amoxicilline + Acide clavulanique 3 TIC ticarcilline 4 TCC ticarcilline + acide clavulanique 5 CF céfalotine 6 CTX céfotaxime 7 FOX céfoxitine 1 2 3 4 5 6 7 8 Aminosides 8 GM gentamicine 9 TM tobramycine 10 AN amikacine 9 10 11 12 Quinolones 11 NA Acide nalidixique 12 PEF Péfloxacine 13 14 15 16 Polypeptides Furanes Sulfamides 13 CS Colistine 14 FT Nitrofuranes 15 SXT Cotrimoxazole 16 FOS Fosfomycine

Antibiogramme (I) Listes molécules utiles au traitement Selon germe isolé (ex. E.coli et S.aureus) Selon site d’isolement (ex. Pus et urines) Listes molécules utiles à la détection des mécanismes de résistance (ex. kanamycine, oxacilline et pneumocoque..) Parfois test complémentaire nécessaire (ex. oxacilline à 30°c Staphylocoque, β-lactamase Haemophilus sp. ou gonocoque). La réponse au clinicien comporte la liste des antibiotiques utilisables (S), non utilisables (R et I) et le profil de résistance (phénotype).

E.coli pénicillinase 40% cas R amoxicilline R ticarcilline S céfalotine S amoxclav S ticarclav S céfoxitine S céfotaxime Présence probable Béta-Lactamase à Type pénicillinase

E.coli BLSE <2% cas R amoxicilline R ticarcilline R céfalotine S amoxclav S ticarclav S céfoxitine Synergie entre céfotaxime et amoxclav Présence probable Béta-Lactamase à Spectre Etendu

K.pneumoniae Céfotaxime CeftazidimeR Synergie Ctx<--->Amc BLSE CtnR FoxS Céfotaxime R  Validation base épidémiologique

R associées Aminosides GenSTobRAknI NalRCipS Plasmide: BLSE AAC(6 ’)Ib Chromosome: FQ

E.cloacae Phénotype1. Présence d ’une céphalosporinase inductible: amoxicilline R amoxclav R Ticarcilline S Céfalotine R Céfotaxime S Antagonisme entre imipénème et céfotaxime

E.cloacae Phénotype2. Présence d ’une céphalosporinase haut niveau: amoxicilline R amoxclav R Ticarcilline R Céfalotine R Céfotaxime R Imipénème S

Antibiogramme S.aureus oxacilline Pénicilline Vancomycine VISA? CMI>4 µg/ml Gentamicine Rifampicine Péfloxacine

S.aureus

 Marquage: MetiR GenS ou R FQ, Rif, Fuc, PT

Etest: CMI Vancomycine (VA) et teicoplanine (TP)

Antibiogramme S.pneumoniae Céfotaxime Amoxicilline S? CMI<0,5 µg/ml S? CMI<0,5 µg/ml Pénicilline PSDP? CMI>1 µg/ml Vancomycine Oxacilline Erythromycine