Nodules thyroidiens Adénomes toxiques non toxiques Carcinomes différencié papillaire vésiculaire indifférencié médullaire lymphomes secondaires +++

Adénomes TSH N TSH N TSH <0,01 60-80% 10-20% 0-10% TSH N TSH N TSH <0,01 « froid » ou non/peu fonctionnel « chaud isofixant » ou fonctionnel « chaud toxique » ou hypersecrétant

Thyréocyte d ’adénome toxique Pôle basal (capillaire) Pôle Apical (colloïde) I- TG Mutation R-TSH TPO T 4 T3 TG

Thyréocyte d’adénome peu/non fonctionnel Pôle basal (capillaire) Pôle Apical (colloïde) I- TG TPO R-TSH T 4 T3 Adénome « non fonctionnel » ou « froid » = peu fonctionnel TG

Adénomes Nodule clinique consistance : molle à ferme (pas dur) pas d ’adénopathies taille variable associé ou non à un goître échostructure hypo, iso ou hyper-échogène bien limité

Retentissement clinique des adénomes Toxiques Thyrotoxicose Isofixant Thyrotoxicose si surcharge iodée? Tous (Hypofixants++) Nécrose hémorragique (hématocèle) gène esthétique discrète géne fonctionnelle compression (rare) Rien (découverte incidentelle)

Carcinomes différenciés Invasion locale (souvent modérée) Métastases ganglionnaires cervicales/médiastinales (papillaire+++) à distance miliaire pulmonaire (papillaire) os, poumon, cerveau (vésiculaire+++) Se présente le plus souvent comme un nodule « banal ». EVOLUTION LENTE TSH N « froid » ou non/peu fonctionnel

Thyréocyte de cancer différencié Pôle basal (capillaire) Pôle Apical (colloïde) I- TG TPO R-TSH T 4 T3 TG peu fonctionnel anomalies cytologiques (papillaire) organisation en papilles (papillaire)

Carcinomes différenciés Facteurs de bon pronostic : age<45 ans papillaire>vésiculaire intra-thyroidien pas de métastase 98% survie à 25 ans (survie globale 80 à 95% à 10 ans)

Carcinomes indifférencié (anaplasique) Invasion locale +++ trachée, oesophage Métastases+++ ganglionnaires cervicales/médiastinales à distance os, poumon, cerveau , surrénale, etc. Se présente le plus souvent sur un cancer papillaire négligé EVOLUTION TRES RAPIDE TSH N « froid » ou non/peu fonctionnel

Thyréocyte de cancer indifférencié (papillaire ou vésiculaire)

Carcinome médullaire TSH N Cellules C: secrète Calcitonine (et ACE) Invasion locale Métastases ganglionnaires cervicales/médiastinales et à distance (foie,os, poumon, cerveau) Formes familiales (30%) mutation géne RET. Autosomique dominant. CMT isolé CMT+/-Phéo+/- HPT: NEM 2A CMT +/-Phéo+ ganglioneuromatose: NEM 2B MOINS BON PRONOSTIC que C.différenciés TSH N

Diagnostic d’un nodule Critères cliniques de malignité (peu sensibles) dur; fixé;paralysie récurentielle;adénopathies TSH : normale sauf adénome toxique Cytoponction bénigne, douteuse, Maligne, (non informatif) (Scintigraphie) froid, Chaud, (Echographie) hypoéchogène, isoéchogène, hyperéchogène

Principes Traitement Kc Thyroidien différencié Thyroidectomie totale sauf si microcarcinome Curage ganglionnaire si papillaire: récurrentiel et jugulo-carotidien inf Totalisation isotopique Iode 131 (après defreination) interêt diagnostique (métastases) et thérapeutique Traitement freinateur levothyroxine objectif TSH <0, 01. T3 libre N (T4 libre lim sup N)

Suivi Kc Thyroidien différencié après chirurgie Thyroglobuline sous traitement freinateur (TSH <0,01) et sous TSH élevée (defreination ou TSH recombinante) Thyroglobuline Normale après thyroidectomie = O! Thyroglobuline « Normale  » ou élevée= métastases en place Fixation de l ’iode 131