POLYPE ANTRO-CHOANAL DE KILLIAN APPORT DE LA TDM HAUTE RESOLUTION N.Mallat1, A.Aissa1, S.Oueld Chavey1, M.Bradai1, K.Gnaba2, M.Allani1, R.Alouini1 1- Service d’imagerie médicale  2- service d’ORL Hopital Ibn Jazzar Kairouan OTO RHINO LARYNGOLOGIE : ORL N°8

INTRODUCTION Le polype antro-choanal (PAC) ou polype de Killian est une pathologie tumorale bénigne souvent unilatérale, de siège maxillo-antral, qui atteint le grand enfant et l’adulte jeune  Son diagnostic est souvent clinique avec une symptomatologie évocatrice et une masse polypoïde du méat moyen à l’endoscopie

L’avènement des scanners multi-barrettes a permis de mieux caractériser cette pathologie grâce à l’amélioration de leur résolution La TDM en haute résolution (HR) devient de plus en plus indiquée comme un examen indispensable aussi bien pour le bilan lésionnel que pour le bilan pré-opératoire

OBJECTIF Le but de ce travail est d’illustrer l’apport de la TDM haute résolution avec les reconstructions multi-planaires dans l’exploration du polype de Killian

MATERIELS ET METHODES Etude rétrospective de 12 patients Sur une période de 3 ans étendue de 2007 à 2010, colligés aux services d’imagerie médicale et d’ORL L’âge : varie de 12 à 60 ans avec une moyenne de 25 ans 7 adultes, 5 enfants Sexe : 7 femmes, 5 hommes

Le motif de consultation et d’exploration : Une obstruction nasale (ON) unilatérale (n=10) : isolée (n=7) associée à un ronflement (n=1) associée à une rhinorrhée et une sensation de pesanteur de la tête (n=1) associée à un épistaxis (n=1) Une sinusite maxillaire gauche récidivante (n=1) Une découverte à la Radiographie Blondeau d’une opacité maxillaire droite (n=1)

Exploration radiologique : Une TDM HR du massif facial a été réalisée chez tous les patients, en contraste spontané Reconstructions multi-planaires

RESULTATS La TDM du massif facial HR : Un polype de Killian (n=12) : 7 à gauche et 5 à droite Associé à : une sinusite maxillaire contro-latérale (n=9) une pansinusite (n=4) une sinusite éthmoïdo-frontale (n=2) une sinusite sphénoïdale (n=2) des variantes anatomiques des sinus de la face (n=7) : procidence des canaux carotidiens dans le sinus sphénoïdal (n=4) une déviation de la cloison nasale (n=2) une concha bullosa bilatérale (n=1)

Cas 1: (b) (a) Fig.1 : Enfant de 12 ans, ON avec ronflement. Endoscopie : masse provenant du cavum et bombe dans l’oropharynx. La TDM HR a objectivé une formation hypodense et homogène occupant le nasopharynx et fait saillie dans l’oropharynx (a,c), comblant la fosse nasale droite et le sinus maxillaire homolatéral avec déhiscence de sa paroi médiale (a,b). A noter un comblement partiel de l’hémisinus sphénoidal droit (c) . (c)

Cas 2 : (c) (b) (a) (d) Fig.2 : Femme de 32 ans. Formation tumorale de la fosse nasale gauche. TDM HR : comblement total du sinus maxillaire gauche avec issue à travers le méat nasal moyen homolatéral (b) d’une formation ovalaire hypodense et homogène comblant la fosse nasale homolatérale (a). Il s’y associe un comblement partiel des cellules éthmoïdales (c), un comblement quasi-total du sinus frontal droit et une agénésie du sinus frontal gauche (d).

Cas 3 : (b) (d) (a) (c) (e) Fig.3 : Patiente de 60 ans. ON droite. Endoscopie : Polype du méat moyen droit. TDM HR : comblement homogène du sinus maxillaire droit et de la fosse nasale droite (a,b,c), étendue à la paroi antérieure du nasopharynx ( )à travers la choane. Comblement sub-total du sinus maxillaire controlatéral (a), de l’éthmoide (d)et du sinus frontal droit (e). Variantes anatomiques : Déviation de la cloison nasale à droite (f). (f)

Cas 4 : (c) Fig.4 : Patiente de 18 ans. ON droite. TDM HR : formation polypoïde comblant partiellement le sinus maxillaire droit et se prolongeant à la fosse nasale homolatérale (a,b) à travers une déhiscence de sa paroi médiale (b). Variantes anatomiques : discrète déviation de la cloison nasale à droite (c), concha bullosa droite (d), discrète procidence du canal carotidien gauche dans le sinus sphénoïdal (e). (a) (d) (e) (b)

(c) Cas 5 : (d) (b) (a) Fig.5 : Fille de 16 ans. ON isolée. Endoscopie : polype du méat moyen gauche. TDM HR : Formation polypoïde hypodense et homogène occupant la moitié postérieure de la fosse nasale gauche et arrivant au contact de la paroi antérieure du nasopharynx (a). Comblement partiel du sinus maxillaire gauche (a,b). Variantes anatomiques : concha bullosa gauche (b), discrète procidence des canaux carotidiens dans le sinus sphénoïdal (c), pneumatisation des processus ptérygoïdes (d), discrète déviation de la cloison nasale à droite (e). (e)

Cas 6 : (d) (b) (e) (a) (c) Fig.6 : Patient de 21 ans. ON gauche. Endoscopie : Polype du méat moyen gauche. TDM HR : comblement total du sinus maxillaire gauche qui est occupé par une formation hypodense et homogène s’extériorisant dans la partie postéro-inférieure de la fosse nasale homolatérale (a) à travers un ostium moyen élargi (a,c) et se prolongeant au nasopharynx (a). Comblement partiel des sinus maxillaire droit (b) et sphénoïdal (e) et de l’éthmoide (d). Variantes anatomiques : Déviation de la cloison nasale à droite avec un éperon osseux (c).

DISCUSSION : Epidémiologie : Le Polype antro-choanal survient à tout âge mais surtout chez le sujet jeune, en particulier chez le grand enfant et le jeune adulte. Le PAC semble indépendant du sexe. C'est le plus fréquent des polypes naso-sinusiens (3 – 6%)

Physiopathologie : Il s'agit d'un œdème inflammatoire d'étiologie inconnue. L'inflammation localisée à la paroi sinusienne se développe, sort du sinus maxillaire par son ostium ou le plus souvent par l'ostium accessoire, s’extériorise dans la cavité nasale puis continue son développement vers le nasopharynx à travers la choane

Clinique : L'obstruction nasale est le symptôme prédominant. Elle est souvent unilatérale et peut être bilatérale en cas de volumineux polype obstruant la totalité du cavum L'extension postérieure d'un volumineux polype à l'oropharynx peut provoquer une gêne majeure et parfois une détresse respiratoire Les signes d'accompagnement sont souvent la rhinorrhée et les ronflements nocturnes associés à des difficultés respiratoires

Le diagnostic clinique peut être suffisant par la constatation à la rhinoscopie postérieure d’une masse polypoïde issue du méat moyen et se prolongeant jusque dans le nasopharynx

Imagerie : Place importante à l’imagerie en coupe Les Radiographies standards sont inutiles La TDM du massif facial est un outil précieux du diagnostic grâce à: La Haute Résolution Les Reconstructions Multiplanaires Obtenir un diagnostic de certitude et un bilan pré-opératoire précis

Comblement homogène, total ou subtotal du sinus maxillaire Prolongé par un comblement de la partie postéro-inférieure de la cavité nasale (entre le cornet moyen et la paroi latérale de la fosse nasale) Eventuellement l’extrémité de la masse de forme arrondie plonge dans le nasopharynx

L’extrémité du polype de Killian dans le nasopharynx est en règle nettement hypodense ( 20- 30 UH ), traduisant le caractère œdémateux L’injection du produit de contraste n’est pas nécessaire

Sur la paroi médiale du sinus maxillaire, le passage de cette masse en bissac produit un agrandissement très net de l’ostium (ou orifice) accessoire La paroi postéro-latérale du sinus maxillaire peut être soufflée, mais n’est jamais épaissie comme dans les sinusites chroniques. Absence de toute anomalie osseuse et des parties molles.

A noter : aspect en IRM : Le polype de Killian apparaît en signal intermédiaire en séquence T1 et en hypersignal franc en séquence T2 (signal semblable à celui des infections bactériennes)

CONCLUSION Le PAC de Killian est peu fréquent parmi l’ensemble des polypes des fosses nasales La TDM  des fosses nasales et des sinus de la face représente le gold standard  après l’endoscopie, elle permet un diagnostic relativement facile du PAC et offre une cartographie précise pour le bilan pré-opératoire Au plan thérapeutique, la prise en charge est essentiellement chirurgicale.

BIBLIOGRAPHIE Yoda M1, Tanon-Anoh M-J2, N’gattia K.V3, Buraima F3, Kouassi Y.M2. Le polype antro-choanal de Killian : Etude clinique à partir de 3 cas et revue de la littérature. Rev. Int. Sc. Méd. Vol. 8, n°1, 2006, pp. 28-32 P Bourjat (1), JJ Braun (2). Polypes et polyposes des cavités naso-sinusiennes. J Radiol 1999, 80 : 1788-1794. Editions françaises de radiologie, Paris, 1999 Fr. Facon , a,  , J. Parisa and P. Dessia. Les polypes antrochoanaux ou polype de Killian: Diagnostic et prise en charge thérapeutique. aFédération d’Oto-Rhino-Laryngologie et de chirurgie de la face et du cou, Centre hospitalier universitaire de la Timone, 264, rue Saint-Pierre13385 Marseille Cedex 05 France H. Opsomer, D. Elia, H. Ducou Le Pointe,J.Ph. Montagne. Hôpital d’Enfants Armand-Trousseau, Paris. Imagerie des pathologies des sinus et des fosses nasales de l’enfant.