Dépistage des infections D Aussel mars 2007

Plan Introduction CAT devant une fièvre pendant la grossesse Mesures générales Traitement listériose Traitement PNA Traitement en abs d’étiologie Grippe et grossesse Dépistage de la toxoplasmose Dépistage de la rubéole CMV Parvo virus B19 Varicelle Herpes

Dépistage des infections Introduction La lutte contre les infections foeto-maternelles constitue un enjeu majeur de santé publique en raison des séquelles néonatales neurologiques et pulmonaires qu’elles peuvent engendrer L’infection maternelle peut être reconnue Soit par des signes cliniques maternels : infections entraînant de la fièvre Risques liés à l’infection mais aussi à l’hyperthermie elle même Soit par une surveillance systématique de certaines sérologies L’information à donner aux patientes comporte trois niveaux Les mesures d’hygiène générales : alimentaires , lavage des mains (listéria) à toutes les femmes Conseils spécifiques sur le mode de transmission de l’agent infectieux en cas de facteur de risque (toxo) Information sur la signification des résultats des tests en cas de symtôme faisant évoquer une pathologie

Fièvre pendant la grossesse Pyélonéphrite Rhinopharyngites hivernales et grippes Principales causes Chorio-amniotite +++ Listériose ++ Phlébite Appendicite NE PAS PASSER A CÔTE Foyer pulmonaire Tuberculose Toxoplasmose (rarement symptomatique) Infection à CMV mononucléose infectieuses Causes plus rares Varicelle Hépatite virale Paludisme HIV (syphilis) Selon le contexte

Mesures générales Si la patiente n ’est pas hospitalisée Bilan biologique de base ECBU avec recherche de listéria NFS Plaquettes CRP Contrôle des sérologies si négatives toxoplasmose, rubéole, hépatite HIV (?) Traitement Antibiothérapie per os pendant une semaine pour toute fièvre amoxycilline 3 gr/j ou érythromycine 3 gr /j Faire baisser la fièvre +++: paracétamol 3 à 4 gr/24h +++ Tocolyse si CU et en absence de chorio amniotite Hospitalisation si Fièvre > 38°5 confirmée En dehors des épidémies de rhinopharyngites hivernales ECBU + -> pyélonéphrite Dans le doute toujours redouter une listériose

Mesures générales Bilan en hospitalisation NFS CRP Hémocultures x3 si température > 38° + recherche de listéria ECBU Si + → écho rénale urée créat iono sanguin Contrôle des sérologies toxo (rubéole) hépatites (syphilis) HIV CMV Selon le contexte Rx de thorax Sérologie virus d ’Epstein-Barr, IDR (tuberculose)

Listériose Clinique Fièvre +++ (précédant l’accouchement de deux à 14 jours) Souvent assez élevée , frissons Évolution fébrile en deux temps Premier épisode fièvre isolé Récidive fébrile (après quelque jours à quelque semaines) conduisant à la mise en travail ou à une MAP Signes associés : Syndrome pseudogrippal Céphalées Arthralgies douleurs abdominales Manifestation urinaires (interprétation difficile) Rhinopharyngites

Traitement de la listériose Antibiotique de 1er intention Antibiotique de 2ème intention IV pendant 5 jours Amoxicilline 2gr X 3 /24 h + Gentamycine ® 3mg/kg/24 h Érythromycine® 1gr x3 /24h +Gentamycine ® 3mg/kg/24 h Relais pers os Amoxicilline ® 4gr/24 h Durée totale du traitement Trois semaines Surveillance Fièvre ERCF Implications pour le pédiatre Si suspicion d’infection : hémoculture et ponction lombaire à la naissance Remarques La sérologie est inutile Des hémocultures négatives n’infirment pas totalement le diagnostic Céphalosporines et quinolones sont inefficaces Les macrolides ne passent pas la barrière placentaire Placenta en culture à la naissance

Prévention de la listériose Pas de traitement prophylactique en cas d’ingestion d’aliments potentiellement infectant Prévention :l’information est la meilleure prévention L m est résistant au froid et sensible à la chaleur : éviter Fromages au lait cru Poissons fumés Coquillages surimi tarama … Graines germées comme le soja cru Produits de charcuterie : rillettes , langues de porc en gelée, … Lm est ubiquitaire : contamination possible des aliments par contact avec l’environnement Enlever Croûte des fromages Laver les légumes crus et les herbes aromatiques Cuire les aliments crus d’origine animale Respecter les dates limites de consommation

Prévention de la listériose Afin d’éviter la contamination croisé entre aliments Conserver séparément les aliments crus des cuits Chauffer suffisamment les plats cuisinés avant consommation Se laver soigneusement les mains et les ustensiles de cuisine lors de la préparation des plats Nettoyage et désinfection du frigidaire avec de l’eau javellisée , température du frigidaire 4°C maximun

Traitement de la pyélonéphrite Antibiotique de 1er intention Antibiotique de 2ème intention IV jusqu’à 48h après l’apyrexie Augmentin ® 1gr X 3/24 h Claforan ® 1gr X 3 /24h Relais pers os Augmentin 1gr X 2 /24 h Oroken 200 mg X2/24h Durée totale du traitement 15 jours Surveillance Fièvre ERCF ECBU 48h après le début puis après l’arrêt du traitement ECBU tous les 15 jours jusqu’à l’accouchement Remarques Gentamycine® 3mg/Kg/j non systématique associée selon antibiogramme ou si récidive Ne pas oublier l’écho rénale le plus tôt possible (< 48h) pour éliminer un obstacle Une UIV 3 clichés est possible pendant la grossesse

Traitement en absence d’orientation diagnostique Antibiotique de 1er intention Antibiotique de 2ème intention IV jusqu’à 48h après l’apyrexie Clamoxyl® 1gr X 3 /24h Érythromycine ® 1gr X 3/24 h Relais pers os Durée totale du traitement 8 jours Surveillance Fièvre ERCF Remarques Toujours traiter en fonction d’une listériose possible Cause chirurgicale possible Laisser la patiente à jeun pendant les 24 premières heures

Grippe et grossesse Vaccination conseillées lors du premier trimestre +++ Risques pendant la grossesse Mère La sévérité de l’infection peut varier en fonction de sa forme Sporadique + Épidémique ++ (la plus fréquente) Pandémique +++ (14-18) Symptomatologie Début brutal , Fièvre frissons, myalgies céphalée , asthénie, sensation de malaise puis signes respiratoires variés Complications possibles Surinfections Décompensation ou aggravation d’une affection chronique cardiaque, pulmonaire, rénale ou métabolique Pneumonie grippale primitive pouvant évoluer vers une insuffisance respiratoire fulminante

Grippe et grossesse Fœtus : Transmission in utero Elle est admise mais non prouvée Les études sont contradictoires et les effets néfastes de la grippe sur le fœtus sont rare Se méfier de l’hyperthermie +++ Certaines études évoquent sa responsabilité dans Des malformations (hyperthermie ou virus) Anomalies du tube neural Spina bifida, exencéphalie Fentes labio palatine MIU RCIU Risque d’accouchement prématuré lié à l’hyperthermie Pas de justification à une démarche de diagnostic ante natal Surveillance échographique mensuelle en cas d’atteinte au premier trimestre

Grippe et grossesse Pour l’accouchement Pas de consignes particulières En post partum Pas de contre indication à l’allaitement maternel Pas de mesure de séparation si infection péri ou post-natale Nouveau né Certaines études ont évoqué le rôle d’une infection in utero en cas de Schizophrénie Certains cancers de l’enfant en particulier des leucémies Dans la plupart des cas pas de complications particulières