La thyroïde Les hyperthyroïdies Les hypothyroïdies Les goîtres simples Les cancers thyroïdiens Bilan biologique thyroïdien Echographie thyroïdienne Scintigraphie thyroïdienne Ponction thyroïdienne à l’aiguille fine Traitement par hormones thyroïdiennes Traitement par anti-thyroïdiens de synthèse Radiothérapie interne à l’iode 131

Rappels anatomiques et physiologiques Vue antérieure : 2 lobes de 2,5 x 6 cm reliés par isthme Atlas de l’Acomen

Coupe transverse : En avant de la trachée Atlas de l’Acomen

Très bien vascularisée Vue postérieure : Très bien vascularisée Proximité des 4 parathyroïdes, des nerfs récurrents Atlas de l’Acomen

Cellules C dispersées entre les follicules et secrétant la calcitonine Histologie : Follicule thyroïdien La Thyroïde Expansion Scientifique Française - 1992 Follicules thyroïdiens = Assise de cellules épithéliales entourant une cavité contenant la colloïde renfermant l’iode et les hormones thyroïdiennes Cellules C dispersées entre les follicules et secrétant la calcitonine

Hormonogénèse : Pénétration de l’iode sous forme d’iodure Fixation de l’iode sur la thyroglobuline grâce à la TPO (ThyroPeroxydase) Synthèse hormonale par couplage de résidus thyrosyl iodés Hydrolyse de la thyroglobuline et secrétion de T3 t T4

Hypotalamus - - Hypophyse Thyroïde Régulation de la synthèse hormonale : - Hypotalamus - Hypophyse TSH Thyroïde T4 T3

Effet des hormones thyroïdiennes : Effets sur les métabolismes glucidique, lipidique et protéique Effets sur le cœur, le Système nerveux central …

Hyperthyroïdies 1- Définition 2- Physiopathologie Hypersecrétion non freinable d’hormones thyroïdiennes 2- Physiopathologie Maladie de Basedow Nodule(s) hypersecrétant(s) Hyperthyroïdies iatrogènes Origine hypophysaire

cause la plus fréquente 2.1- Maladie de Basedow Hypotalamus - cause la plus fréquente 10 femmes / 1 homme et femme jeune maladie auto-immune dûe à des immunoglobulines qui vont - Hypophyse TSI TSH Thyroïde se fixer sur les récepteurs à la TSH mimer l ’action de la TSH et stimuler la thyroïde T4 T3 = anticorps anti-récepteurs de la TSH (TSI ou TBII)

Goitres multinodulaires toxiques (GMNT) - Hypotalamus 2.2- Nodules hypersecrétants - unique ou multiples Hypophyse Adénome toxique (AT) Goitres multinodulaires toxiques (GMNT) TSH Surtout chez femme d ’âge plus avancé Sécrètent une quantité excessive d ’hormones thyroïdiennes donc freinent la TSH donc freinent l ’activité du parenchyme sain Thyroïde T4 T3

2.3- Hyperthyr. iatrogènes Hypotalamus 2.3- Hyperthyr. iatrogènes induites par l ’iode Amiodarone (Cordarone) Produits de contraste Autres médicaments iodés Toxicoses factices Dues à la prise souvent cachée d ’hormones thyroïdiennes - Hypophyse I TSH I Thyroïde T4 T4 T3 T4

2.4- Formes hypophysaires Hypotalamus Par adénome thyreotrope exceptionnel TSH Nale ou  Hypophyse TSH Thyroïde T4 T3

 Signes cardiovasculaires : Tachycardie, Hypertension artérielle 3- Signes cliniques Nodules hypersecrétants Hyperthyr. iatrogènes Adénome hypophysaire Basedow  Signes cardiovasculaires : Tachycardie, Hypertension artérielle Amaigrissement malgré  de l ’appétit  Thermophobie, sueurs, moiteur des mains  Troubles neuro-psychiques : agitation, tremblements  Ophtalmopathie basedowienne: exophtalmie, rétraction palpébrale, œdème des paupières Goitre Palpation d ’1 ou plusieurs nodules

4- Complications Cardiaques = cardiothyréoses : Atteint surtout: les sujets âgés et/ou en cas de lésions cardiaques prééxistantes Se manifeste par : troubles du rythme insuffisance cardiaque insuffisance coronaire si sous-jacente Exophtalmie maligne : Rare et spécifique à la maladie de Basedow Se manifeste par : exophtalmie extrème et douloureuse voire  acuité visuelle voire cécité par atteinte du nerf optique

5- Cas particulier de la femme enceinte : Crise aigue thyrotoxique : Urgence !!! mais très rare 5- Cas particulier de la femme enceinte : Diagnostic difficile Le pb = traitement de l ’hyperthyroïdie car les ATS passent la barrière placentaire et pourraient occasionner une hypothyroïdie du foetus

6- Examens complémentaires Bilan biologique thyroïdien : Basedow Nodules hypersecrétants Hyperthyr. iatrogènes Adénome hypophysaire  T3 et T4 libres  TSH TSH Nale ou  Présence d ’anticorps TSI ou TBII Induites par I :  Iodurie des 24h Factices :   thyroglobuline

Présence d ’un ou plusieurs nodules Echographie : Nodules hypersecrétants Hyperthyr. iatrogènes Adénome hypophysaire Basedow Goître diffus Présence d ’un ou plusieurs nodules

Scintigraphie : Nodules hypersecrétants Hyperthyr. iatrogènes Adénome hypophysaire Basedow Hyperfixation diffuse et homogène de l ’Iode radioactif Adénome toxique : fixation intense et exclusive au niveau du nodule avec extinction du parenchyme sain GMNT : alternance d’hyper et d’hypo fixations Absence de fixation de l ’iode radioactif

Recherche de l ’adénome par Scanner ou IRM Autres : Nodules hypersecrétants Hyperthyr. iatrogènes Adénome hypophysaire Basedow En cas d’exophtalmie : examen ophtalmo. Scanner Recherche de l ’adénome par Scanner ou IRM

Antithyroïdiens de synthèse (ATS) : 7- Traitements 7.1- Maladie de Basedow : Antithyroïdiens de synthèse (ATS) : Fortes doses pendant 1 mois (NMZ : 40-60 mg/j - PTU 400-600 mg/j) puis  progressive des doses ou maintien des fortes doses avec adjonction de T4 pour éviter une hypothyroïdie iatrogène Avec surveillance de la NFS Risque de rechute dans  50% des cas

Thyroïdectomie sub-totale bilatérale Chirurgie : Thyroïdectomie sub-totale bilatérale après prép. médicale pour avoir l ’euthyroïdie (ATS pendant2 à 3 mois) Risque de récidive ou d ’hypothyroïdie définitive Complications : Lésions des parathyroïdes et des nerfs récurrents

Radiothérapie interne par iode 131 (I131) radioactif: Délai d ’action :  1 mois Traitement impossible en cas de saturation iodée Contre-indiqué chez la femme enceinte Risque d’ hypothyroïdie définitive(dans 50% des cas) En pratique en France : ATS pendant 1 à 2 ans Si rechute : Chirurgie en cas de gros goître Radiothérapie interne par I131 chez sujets âgés Radiothérapie interne par I131 Si rechute :

7.2- Nodules hypersecrétants : Antithyroïdiens de synthèse (ATS) : N ’ont qu ’un effet suspensif Chirurgie : Exérèse du nodule en cas de nodule toxique Thyroïdectomie subtotale en cas de GMNT Radiothérapie interne par I131 radioactif: Souvent préférée chez le sujet âgé

7.3- Hyperthyroïdies induites par l ’iode : Attendre l ’élimination spontanée de l ’iode En attendant :  bloquants, sédatifs Corticoïdes si thyroïdite induite par l ’iode 7.4- Traitement des complications : Troubles cardiovasculaires :  bloquants, Vasodilatateurs, Tonicardiques, Diurétiques Exophtalmie : Corticoïdes, radiothérapie, chirurgie dans les cas extrèmes

7.5- Traitement de la femme enceinte ou allaitante : ATS à faible dose (contre-indiqués à forte dose car passage de la barrière placentaire et dans le lait, donc risque d ’hypothyroïdie du fœtus ou du nouveau-né) Après l ’accouchement, surveillance de la mère (risque de rebond de l ’hyperthyroïdie) et de l ’enfant

Hypothyroïdies 1- Définition 2- Physiopathologie Hypotalamus - On distingue : Insuffisance thyroïdienne : anomalie de fonctionnement de la thyroïde Insuffisance thyréotrope : due à un défaut de stimulation de la thyroïde par insuffisance hypophysaire - Hypophyse TSH Thyroïde 2- Physiopathologie Rappel du fonctionnement normal : T4 T3

2.1- Origine auto-immune 2.2- Carence iodée cause la plus fréquente Caractère familial En association à d ’autres maladies auto-immunes dûe à des anticorps (thyroïdite d ’Hashimoto) : ATPO : anticorps anti-thyroperoxydase AntiTG : anticorps anti-thyroglobuline 2.2- Carence iodée dans les zones de grosse carence iodée (Népal, Afrique Centrale) responsable d ’insuffisance thyroïdienne grave in utéro avec goitre volumineux et troubles neurologique irréversibles

2.3- Causes iatrogènes Médicaments : Chirurgie : Iode : l ’apport massif d ’iode peut bloquer l ’organification cas de l ’Amiodarone et les produits de contraste Lithium : Action anti-thyroïdienne qui peut se manifester après plusieurs années de traitement Antithyroïdiens de synthèse Chirurgie : Thyroïdectomie sub-totale ou totale Radiothérapie cervicale externe : Après irradiation pour cancer ORL ou Maladie de Hodgkin Radiothérapie interne par I131 radioactif: Après irradiation pour Maladie de Basedow ou Adénome toxique

2.4- Insuffisance thyréotrope Les étiologies sont celles des insuffisances hypophysaires ou hypothalamiques S ’intègre à un tableau d ’insuffisance hypophysaire globale

3- Signes cliniques Myxoedème : Signes d ’hypométabolisme: - Visage arrondi, paupières gonflées, lèvres épaisses - Mains, doigts, pieds boudinés - Prise de poids - Peau sèche - Cheveux secs, clairsemés Signes d ’hypométabolisme: - Lenteur, asthénie, syndrome dépressif - Frilosité - Troubles cardiovasculaires : Bradycardie, tendance à l’hypotension art. - Constipation - Aménorrhée

4- Complications Cardiovasculaires : Insuffisance coronaire Péricardite et myocardite myxoedémateuses Coma myxoedémateux : Rare mais très grave

5- Cas particulier de l ’enfant : peut être due : - à des anomalies de la morphogénèse thyroïdienne : athyréose, ectopie thyroïdienne - à des troubles congénitaux de l ’hormonogénèse : anomalies enzymatiques - à des carences en iode dans les zones d ’endémie Sans traitement, tableau clinique catastrophique, avec : - retard statural - débilité sévère et irréversible En France : dépistage systématique de l ’hypothyroïdie par dosage de la TSH à la naissance dans 1 goutte de sang recueillie sur papier filtre

6- Examens complémentaires Bilan biologique thyroïdien : Insuffisance Hypothyroïdies hypophysaire  TSH (sauf an cas d ’insuffisance thyréotrope)  T3 et T4 libres  importantes  TSH  T3 et T4 libres Recherche d ’anticorps anti-TPO et anti-TG Iodurie des 24h pour rechercher une surcharge iodée

6- Examens complémentaires Echographie : Grosse thyroïde, homogène, hypoéchogène dans thyroïdite d ’Hashimoto Scintigraphie : Pas demandée systématiquement Surtout utilisée pour rechercher une thyroïde ectopique dans les hypothyroïdies congénitales Autres : Echographie cardiaque, ECG ...

7.1- Traitement par L-Thyroxine (LT4) 7- Traitements 7.1- Traitement par L-Thyroxine (LT4) Posologie adaptée à l ’importance de l ’hypothyroïdie, du but recherché et de l ’état du patient Patient jeune, sans insuffisance coronaire : Posologie forte d ’emblée : 50 - 100 µg de LT4 puis  progressive par paliers de 25 µg tous les mois but : obtention d ’une concentration deTSH normale Patient âgé ou en cas d ’insuffisance coronaire : Posologie initiale faible : 12,5 -25 µg de LT4 puis  progressive par paliers de 12,5 à 25 µg tous les mois but : obtention d ’une concentration de LT4 normale

Mesures de réanimation Hypothyroïdie iatrogène par médicament : Si possible, arrêt du traitement responsable de l ’hypothyroïdie Sinon, traitement substitutif par LT4 Hypothyroïdie néonatale : Traiter en urgence posologie initiale de 10 µg/kg de LT4 en gouttes puis adaptation de la posologie en fonction des résultats des dosages de TSH et LT4 Coma myxoedémateux : Mesures de réanimation Fortes doses de LT4 : 500 - 1000 µg en IV

7.2 - Surveillance Surveillance clinique : Poids, Asthénie ECG ... Surveillance biologique : Au début, dosages de LT4 et TSH toutes les 4 à 6 semaines Puis, lorsque la bonne posologie est établie, dosage annuel de TSH, ou de LT4 selon le cas

Goitres simples 1- Définition Hypertrophie de la glande thyroïde, de nature bénigne, non inflammatoire et sans dysthyroïdie Très fréquent Incidence :  avec l ’âge, Femmes >> Hommes Classification : - selon la taille du goître (stades 0, 1, 2, 3) selon l ’anatomopathologie : goitre diffus : structure homogène, réversible goitre nodulaire : après longue évolution, irréversible

2- Physiopathologie Carence iodée dans les goitres endémiques Substance goitriogènes alimentaires (thiocyanates) Médicaments (lithium) Facteurs physiologiques (puberté, grossesse, allaitement)

3- Examen clinique Examen de la thyroïde : - taille et limites du goitre - caractère homogène ou nodulaire Examen régional : - Recherche d ’adénopathies cervicales - Recherche de signes de compression (dyspnée, dysphonie, dysphagie) Examen général : - Recherche de signes de dysthyroïdie hypothyroïdie (thyroïdite d ’Hashimoto) hyperthyroïdie (Basedow, GMNT) cancer (nodule froid qui  de volume)

4- Examens complémentaires Bilan biologique thyroïdien : TSH , T4L Anticorps antiTPO, anti-TG Echographie : Précise le volume du goître, caractère homogène ou nodulaire Examen de référence pour la surveillance Scintigraphie : repérage de nodules chauds et froids

Autres : Radiographie / Scanner cervicaux et thorax en cas de goitre volumineux ou plongeant: pour rechercher une déviation ou une compression de la trachée Ponction à l ’aiguille fine : pour évacuer un kyste pour analyse cytologique d ’un nodule froid

5- Traitement : Prophylaxie en cas de goitre endémique : Médicaments : apport d ’iode (sel iodé) Médicaments : seulement dans les goitres récents T4L à dose freinatrice : 2,5 µg /kg pour avoir une  TSH Chirurgie : en cas de goître compressif ou inesthétique en général, thyroïdectomie subtotale bilatérale suivie d ’un traitement substitutif par LT4 si la thyroïde restante n ’est pas suffisante Radiothérapie interne par I131 radioactif : exceptionnel en cas de gros goitres inopérables

Cancers thyroïdiens 1- Définition 1.1- Cancer papillaire Les cancers exprimés sont relativement peu fréquents : 1% de tous les cancers 0,5% des décès par cancer 1- Définition 1.1- Cancer papillaire 40% des cancers thyroïdiens Cancer du sujet jeune (pic de fréquence à 20 ans) Nodule thyroïdien unique, dur Métastases : ganglionnaires, osseuses, pulmonaires Bon pronostic

1.2- Cancer vésiculaire 1.3- Cancer anaplasique 30% des cancers thyroïdiens Touche surtout la femme, âge plus avancé Nodule thyroïdien unique, dur Métastases : osseuses, pulmonaires Moins bon pronostic 1.3- Cancer anaplasique 20% des cancers thyroïdiens Touche surtout la femme âgée Masse cervicale très volumineuse, dure,  rapidement de volume, compressive Très mauvais pronostic à court-terme

1.4- Cancer médullaire (CMT) 10% des cancers thyroïdiens Dérive des cellules C de la thyroïde produisant la calcitonine Existe sous 2 formes : -Forme sporadique - Forme familiale par transmission de mutation génétique Pronostic dépend des circonstances de découvertes : - très bon si découverte du cancer occulte lors d ’une enquête familiale pour un membre de la famille déjà atteint - mauvais si découverte à l ’occasion de métastases

2- Diagnostic 2.1- Anamnèse du patient : 2.2- Examen clinique : Age et sexe ATCD personnels (irradiation cervicale), familiaux (CMT) Circonstances de découverte : un nodule récent, de taille croissante est à priori suspect Autres signes : une diarrhée motrice évoque un CMT 2.2- Examen clinique : Siège, taille, consistance, mobilité du nodule Recherche d ’adénopathies cervicales Examen général (douleurs osseuses…)

2.3- Examens complémentaires : Bilan biologique : Dosage de TSH : pour éliminer une hyperthyroïdie Dosage de la Calcitonine : pour diagnostiquer le CMT - Dosage de la calcitonine basale - Dosage sous stimulation par la pentagastrine Echographie : Structure hypoéchogène, mal délimitée, porteuse de microcalcifications Scintigraphie : Nodule froid ou hypofixant

Cytoponction : Avec ou sans échoguidage Permet généralement le diagnostic de bénignité / malignité mais difficultés - de réalisation des prélèvements - d ’interprétation des lames

3- Traitement 3.1- Cancers papillaire et vésiculaire : Chirurgie Thyroïdectomie totale (permet une meilleure surveillance) Et curage ganglionnaire jugulocarotidien et médiastinal en cas d ’envahissement Radiothérapie interne par iode 131 radioactif systématique 4 à 6 semaines après la chirurgie détruit les résidus thyroïdiens et permet de réaliser une scintigraphie corps entier pour dépister les métastases

3.2- Cancer medullaire : Hormonothérapie thyroïdienne systématique pour compenser l ’insuffisance thyroïdienne permet aussi de freiner la secrétion de TSH dose adaptée pour une TSH basse sans hyperthyroïdie (2,5 µg/kg) 3.2- Cancer medullaire : Thyroïdectomie totale avec curage ganglionnaire Hormonothérapie systématique à dose substitutive Aucun intérêt de la radiothérapie interne par I131

4- Surveillance 4.1- Cancers papillaire et vésiculaire : En post-opératoire Examen ORL Calcémie : Recherche d ’hypoparathyroïdie Après la radiothérapie interne par I131 Imagerie corps-entier : pour dépister - des résidus thyroïdens - d ’éventuelles métastases fixant l ’I131

A distance : Surveillance clinique : tous les 6 mois Bilans biologiques : - Effectués en même temps que les scintigraphies à l ’iode 131 - Dosages de T3, T4 et TSH - Dosage de la Thyroglobuline (Tg) : le taux doit être nul Sinon, en faveur de métastases ou de récidive Scintigraphies à l ’iode 131 : - systématique à 6 mois ou 1 an, à 2 ans, puis tous les 3 à 5 ans, ou en cas d ’ de la Tg - après arrêt du traitement substitutif pendant 1 mois ou administration de TSH de synthèse

En cas de problème (fixation anormale à la scintigraphie) : Nouvelle radiothérapie interne à l ’iode 131 Chirurgie pour enlever les métastases chaque fois que c ’est possible 4.2- Cancer medullaire : En post-opératoire et à distance Bilan biologique tous les 1 ou 2 ans, pendant 10 ans : - Dosage de la Calcitonine (TCT) de base - Dosage de la calcitonine (TCT) sous test à la pentagastrine le taux doit être nul Sinon, en faveur de métastases ou de récidive.

Bilan biologique thyroïdien 1- Indications : En cas de symptomes évocateurs d ’un dysfonctionnement thyroïdien En cas d ’anomalies morphologiques de la thyroïde (goître, nodules…) En cas de traitement pour une pathologie thyroïdienne : Hormones thyroïdiennes, Anti-thyroïdiens de synthèse En cas de traitement par des médicaments pouvant induire une pathologie thyroïdienne (Amiodarone, Interféron, Lithium…) En cas de pathologie auto-immune non thyroïdienne (association fréquente de pathologies auto-immunes)

2- Dosages réalisables : 2.1- Bilan classique : Dosage dans le sang de 1, 2 ou 3 de ces paramètres, selon le cas : TSH (Thyréostimuline) FT4 ou L4T : T4 libre (Thyroxine = tétraiodothyronine) FT3 ou LT3 : T3 libre (Triiodothyronine)

2.2- Autres dosages sanguins : rT3 : T3 reverse (dans les syndromes de basse T3) Anticorps anti-T3 et anti-T4 (dans les thyroïdites…) TSI = TBII : Anticorps anti-récepteurs de la TSH (dans Basedow) AntiTg : Anticorps anti-thyroglobuline (dans thyroïdites, maladies auto-immunes…) ATPO : anticorps anti-peroxydase (dans Hashimoto, Basedow, maladies auto-immunes…) HTG : Thyroglobuline (dans suivi des cancers de la thyroïde après thyroïdectomie) TCT : Thyrocalcitonine (dans suivi des cancers médullaires de la thyroïde après thyroïdectomie)

2.3- Bilan iodé : Iodémie : Iode sérique Iodurie : Iode urinaire (sur une miction ou sur les 24h) Rapport iodurie / créatinurie Pour diagnostiquer une surcharge iodée susceptible - de provoquer un dysfonctionnement thyroïdien - ou de gêner l ’interprétation d ’une scintigraphie thyroïdienne à l ’iode 123 - ou de gêner un traitement par radiothérapie interne à l ’iode 131

3- Interférences : Physiologiques (âge, grossesse…) Pathologiques (réanimation, cancers, patho. rénales ou hépatiques…) Médicamenteuses (Amiodarone, lithium…) Biologiques (anticorps anti-hormones…)

Echographie thyroïdienne 1- Principe : Basée sur l ’analyse du réfléchissement d ’ondes émises par des sondes. Le réfléchissement varie en fonction de la structure des tissus traversés. Pour la thyroïde : - Densité caractéristique de la glande d ’où sa distinction avec les tissus environnants - Situation superficielle de la thyroïde qui facilite l ’examen

2- Buts : Mesure de la thyroïde Analyse des constituants de la thyroïde : - capsule fibreuse autour de la glande - contours réguliers - contenu de la glande : . normalement, isoéchogène . si nodule, précise son contour, sa consistance (solide hyperéchogène ou liquide hypoéchogène), une compression des organes avoisinants

3- Conclusions : Avantages : Examen non irradiant Plus répandu et plus facile à obtenir qu ’une scinti thyroïdienne Inconvénients : Résultats purement morphologiques, sans donnée fonctionnelle ne distingue pas une structure bénigne d ’une structure maligne Opérateur dépendant

Scintigraphie thyroïdienne à l ’iode 123 1- Principe : Iode radioactif capté par la thyroïde de la même façon que l ’iode naturel. Donc utilisable pour évaluer le métabolisme de la thyroïde 2- Buts : Aspect morphologique : forme et taille de la thyroïde Aspect fonctionnel : plages capables de fixer l ’iode radioactif

3- Technique : Injection IV d ’iode 123 radioactif au patient Attente de 3h Réalisation d ’images sous une caméra : - patient immobile, sur le dos, cou en hyperextension - pendant  15 min - plusieurs incidences ou champs possibles Parfois injection de technétium radioactif, capté par la thyroïde de façon analogue à l ’iode - Avantage : Examen + court, réalisable en urgence, - cher - Inconvénient : Pas de visualisation de tous les types de nodules

Fixation normale et homogène 4- Résultats : Fixation normale et homogène Goitre simple Basedow Adénome toxique Nodule hyperfixant Goitre non extinctif multinodulaire Nodules froids Saturation iodée Hyperthyroïdie factice

5- Particularités : Contre-indication: chez la femme enceinte ou allaitante Interactions médicamenteuses : - Hormones thyroïdiennes : Arrêt de la T4 un mois avant scinti - Anti-thyroïdiens de synthèse : Arrêt 3 jours avant la scinti - Scanner ou radio avec injection de produit de contraste - Amiodarone (Cordarone) Radioprotection : - S ’assurer de l ’absence de grossesse en cours - Vis à vis de l ’entourage du patient - Vis à vis des urines radioactives

Ponction thyroïdienne à l ’aiguille fine 1- Technique : A l ’aide d ’une aiguille fine et courte montée sur une seringue Piqure dans le nodule et aspiration au passage de qq cellules ou du liquide contenu dans le nodule Suivi d ’une analyse cytologique 2- Conclusion : Indispensable pour préciser la nature d ’un nodule : bénin ou malin Opérateur dépendant

Traitement par hormones thyroïdiennes 1- T3 (Triiodothyronine) : Cynomel Nécessite plusieurs prises par jour Mal tolérée 2- T3 + T4 : Euthyral Proche du fonctionnement naturel de la thyroïde : (3/4) T4 + (1/4) T3 Mal toléré

3- T4(Lévo-thyroxine) : Noms : L-Thyroxine, Levothyrox Comprimés : 25, 50, 75, 100, 150 µg Gouttes : 5 µg / goutte Inj : 200 µg Installation du traitement : la dose initiale dépend de l ’âge du patient, de son état, de l ’ancienneté de l ’hypothyroïdie Puis dose à affiner d ’après les résultats du taux de TSH et le bien-être du patient Une fois la dose fixée, dosage de TSH ou T4L tous les 6 mois ou 1 an Les besoins : Homme > Femme Sportif ou travailleur manuel > sédentaire  Femme enceinte  Personne âgée

Traitement par anti-thyroïdiens de synthèse 1- Principe : L ’ATS pénètre dans la cellule thyroïdienne et bloque la peroxydase = enzyme nécessaire à la fabrication des hormones thyroïdiennes Donc bloque la synthèse des hormones thyroïdiennes 2- Médicaments : Neomercazole Cp à 5, 20 mg Basdène Cp à 25 mg

3- Traitement : Début du traitement : fortes doses pendant plusieurs semaines sous surveillance sanguine avec contrôle de la T4L au bout de 3 à 4 semaines Lorsque l ’euthyroïdie est atteinte :  des Doses ou maintien des fortes doses avec adjonction de T4 Traitement sur 18 mois minimum

4- Effets indésirables et surveillance : Démangeaisons, éruptions cutanées Plus rares mais graves : toxicité hématologique (GB, Plg) d ’où NFS 1 fois/semaine les 2 premiers mois puis 1/mois toxicité hépatique 5- Réponse au traitement : Dans 50% des cas, rechute après l ’arrêt du traitement

Radiothérapie interne à l ’iode 131 1- Indications : Traitement de l ’hyperthyroïdie : en 2ème intention, après les antithyroïdiens de synthèse pour empêcher toute reprise évolutive de l ’hyperthyroïdie Traitement du cancer de la thyroïde (non médullaire) : systématiquement, 4 à 6 semaines après thyroïdectomie totale pour supprimer totalement le tissu thyroïdien résiduel et les métastases éventuelles

2- Principe : L ’iode 131 (I131) est administré par voie orale Comme l ’iode naturel, il est rapidement absorbé et capté par la thyroïde où il est utilisé pour synthétiser les hormones thyroïdiennes (y compris au niveau d ’éventuelles métastases) Une fois dans le cellule thyroïdienne, il émet un rayonnement sur une petite distance(2 mm) Ce rayonnement va irradier les cellules qui se trouvent autour et va entraîner la mort de ces cellules

3- Technique : Administration par voie orale d ’une seule gélule d ’iode 131 La quantité d ’iode 131 dans la gélule est adaptée à l ’indication : - Hyperthyroïdie : Dose sufisamment forte pour supprimer l ’hyperthy. mais pas trop pour éviter une hypothyroïdie Dose calculée en fonction du volume de la thyroïde - Cancer de la thyroïde : Dose massive fixe d ’emblée après arrêt des hormones thyroïdiennes depuis 1 mois ou administration de TSH de synthèse (Thyrogène) Imagerie par scintigraphie 4 jours après

4- Contre-indications : Femme enceinte Allaitement 5- Particularités du traitement : Radioprotection : Hospitalisation plusieurs jours en chambre seule et « protégée » Visites interdites et protection du personnel soignant Recueil des urines radioactives et autres déchets radioactifs Contraception efficace pendant 6 mois ...