Effectiveness of a physician- oriented feedback intervention on inappropriate hospital stays Pedro Antón, Salvador Peiró, Jesús M Aranaz, Rafael Calpena, Antonio Compañ, Edith Leutscher et Vicenta Ruíz J Epidemiol Community Health 2007;61; Efficacité d ’une intervention de santé publique, dirigée sur les médecins et accompagnée d ’un retour, sur les séjours inappropriés hospitaliers

Introduction ● Définition (séjour inapproprié):  selon le point de vue clinique : ● Nombre de jours où le patient est hospitalisé avec des soins simples faisables à domicile ● Données : 1 séjour sur 3 ou 4 est inapproprié (Etats-Unis, Europe, Espagne) ● Moyens pour évaluer :  AEP (Appropriateness Evaluation Protocol)  Oxford Bed Study instrument  Intensivity-Severity-Discharge Criteria Set

Introduction ● Travaux antérieurs :  Nombreux (84 articles en Espagne)  Faible nombre sur les moyens d'y remédier ● Objectif :  Évaluer efficacité d'une intervention triple sur le pourcentage de séjours hospitaliers inappropriés dans des services de chirurgie générale

Méthode ● Etude quasi-expérimentale avant-pendant-après avec groupe témoin différent ● Lieu :  3 hôpitaux publics universitaires (étudiants en 2è et 3è cycle des études médicales)  Région Alicante en Espagne  Population concernée : , , ● Professionnels concernés :  Chirurgiens généralistes

Méthode ● 2 groupes :  Intervention : ● 2 hôpitaux avec 53 et 28 lits ciblés (13 et 9 chirurgiens) ● Poids GHM = 1,16 et 0,98 ● Occupation des lits: 80%  Témoins : ● 47 lits ● 22 chirurgiens ● Poids GHM 1,18 ● Occupation des lits: 95%

Méthode ● Dates : en mai-juin 2000 :  8 au 14 mai 2000 : période “avant »  Période “pendant” : 22 mai au 4 juin  Période “Après” : 19 juin au 25 juin

Méthode ● Intervention réalisée :  Message: il faut réduire les séjours hospitaliers inappropriés  Par un chercheur  3 points : ● Éducation des chirurgiens ● Retour aux chirurgiens de leur proportion de séjours inappropriés pendant la période « avant » ● Chirurgiens s'auto-évaluent :  Caractère approprié, cause probable

Méthode ● Outils d'auto-évaluation : adeQhos  Pendant la période d'intervention  Basé sur la clinique : ● Identification jour d'évaluation ● Critère pour dire que séjour inapproprié ● Avis chirurgien ● Cause, explication

adeQhos 1) Pré-op 2) Post-op 3) Troubles de l'élimination (urinaire, fécale) 4) Régime après test, surveillance médicale 3 fois/jour, traitement innovant 5) Assistance respiratoire, perfusion parentérale, injections (≥2 fois par jour) 6) Surveillance très régulière, trouble hydro- électrolytique

adeQhos ● Séjour approprié si un des 7 critères choisi ● Si aucun critère présent, avis du chirurgien  Et si avis défavorable, alors cause

Méthode ● Mesures :  Qualitatif : proportion de séjours inappropriés par AEP (outils validé en Espagne)  2 types de critères objectifs indépendants du diagnostic  Point de vue médical  26 items

Méthode ● Mesures  4 grandes causes : ● Hospitalisation programmée : pour tests diagnostics, en pré- opératoire ● En rapport avec la prise en charge médicale ● En rapport avec le patient ou la famille ● Pas d'autres options possibles dans le système de soins

Méthode ● Echantillonnage :  Patient de plus de 8 ans  Taille échantillon visée : avant (159), pendant (358)  Objectif : baisse de 10% en absolu et 40% en relatif  En réalité dans le groupe où a lieu l’intervention : ● Avant 322 ● Pendant 774  En réalité dans le groupe témoin : ● 274 avant ● 648 pendant

Méthode ● Mesure objective par AEP  Faite par 2 médecins et une infirmière  À partir des dossiers médicaux ● Accord éthique obtenu, confidentialité assurée ● Analyse statistique :  Description population: khi 2 et test exact de Fisher  Proportion séjours inappropriés: en unilatéral

Résultats ● Caractéristiques : tableau 2  Aucune différence significative selon sexe, âge, proportion de patients recevant de la chirurgie, proportion de patients dont le séjour > 1 semaine  Week-end : groupe témoin « après »  les entrées par le service des urgences dans le groupe témoin augmentent au cours de l’étude ● Proportion de séjours inappropriés : figure 1 et tableau 3  Groupe témoin : aucune amélioration  Groupe intervention : amélioration significative avant-pendant (baisse relative de 44,8%)

Résultats ● Séjour inapproprié : 16,7% dans cette étude ● Causes dans le groupe intervention :  Motif pré-opératoire, tests diagnostics : 51 %  Motif responsabilité du médecin : 45,7% ● Causes groupe témoin :  Motif pré-op, tests diagnostics : 10%  Responsabilité médecin : 79,2%

Résultats ● Proportion groupe intervention pour responsabilité médecin :  Amélioration significative : -54,3% relatif ● Proportion groupe témoin pour responsabilité médecin :  Pas d'amélioration significative ● Proportion de séjours inappropriés pour motif programmé :  Aucune amélioration significative dans les 2 groupes

Discussion ● Intérêt du groupe témoin ● Autres études :  Israel : réduction relative de 52,6% adultes et de 54,6% enfants ● Qualité de l'étude : intervention courte : évite les effets d’autres actions par exemple administrative ou de l’équipe de direction ● Régression vers la moyenne, variations saisonnières n'expliquent pas les constatations ● Phénomène de contamination faible

Critique ● Analyse :  Taille échantillon calculée pour la réduction générale, donc ne peut être utilisée pour un sous-groupe ● Méthode semi-expérimentale :  Étude avant-après alors que ici ils comparent avant- pendant ● Point positif :  Méthode exhaustive ● Contexte : en France, favoriser l'ambulatoire

Critique ● Pourquoi n'y a-t-il pas eu une comparaison des résultats de adeQhos et de AEP ?