AVANCEES THERAPEUTIQUES MEDICALES ET CHIRURGICALES DANS LE GLAUCOME Dr Laurent GARDERE Service d’Ophtalmologie de la Timone MARSEILLE

Qu’est ce qu’un glaucome ? Plusieurs types de glaucomes: le plus fréquent est le glaucome primitif à angle ouvert Il s’agit d’une neuropathie optique chronique progressive avec excavation de la papille et altération caractéristique du CV Atteinte des axones des cellules ganglionnaires à l’origine du nerf optique Evolution progressive, irréversible pouvant aboutir à la cécité Conséquence d’une hypertonie oculaire, liée à une résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse au niveau du trabéculum

RAPPEL ANATOMIQUE

RAPPEL ANATOMIQUE

EPIDEMIOLOGIE Première cause de malvoyance irréversible dans le monde. En France 2% de la pop > 40 ans soit 800 000 personnes 1er facteur de risque: Hypertonie oculaire (10 patients atteints d’hypertonie simple pour un glaucomateux) Âge Caractère familial Sexe masculin (sexe ratio 1,5) Mélanodermes Facteurs systémiques ( HypoTA, troubles du rythme, hyperTA, diabète) Tabac, stress Myopie

DIAGNOSTIC Prise du tonus oculaire (courbe) Gonioscopie ( angle fermé, pigmentation…) Disque optique -  surface anneau neuro-rétinien,  C/D, ovalisation verticale décalée en temporal, approfondissement - pâleur du disque, atrophie péripapillaire, hémorragies, encoches localisées, asymétrie -  calibre des Vx, rejet nasal, néoVx collatéraux du disque - chaudron

DIAGNOSTIC Atteintes débutantes du Champ visuel - débute dans les 30° centraux (10% CV nasal périphérique) - ressaut nasal - scotome paracentral isolé (10, 20 degrés: Bjerrum) - déficit fovéal précoce ( sensibilité fovéale)

DIAGNOSTIC Atteintes caractéristiques du Champ visuel: - dépression généralisée - scotome paracentral isolé profond  déficit arciforme (Bjerrum) - élargissement de la TA - ilôt central ou temporal

DIAGNOSTIC FAISCEAU D’ARGUMENTS Acuité visuelle + TO + Gonioscopie + Aspect du disque optique + Champ visuel + Facteurs de risque surajoutés INDICATIONS DU TRAITEMENT

CHIRURGIE DU GLAUCOME But: abaisser franchement la PIO, lisser les pics tensionnels, le plus longtemps possible Avantages: observance idéale Complications rares mais potentiellement graves

TRABECULECTOMIE Chirurgie perforante Technique opératoire: - paracentèse - ouverture conjonctivale avec charnière limbique à 12h - volet scléral superficiel 1/3 épaisseur jusqu’à la zone translucide - ouverture de la CA à la charnière du volet,  paroi, en avt de l’anneau de schwalbe - trabéculectomie proprement dite au Vanas - iridotomie radiaire - fermeture du volet scléral et de la conjonctive

SCLERECTOMIE PROFONDE Chirurgie non perforante Technique opératoire: - ouverture conjonctivale avec charnière limbique à 12h - volet scléral superficiel 1/3 épaisseur - 2ème volet scléral profond jusqu’à l’anneau de schwalbe ou + loin en cornée périphérique - ouverture du schlemm en conservant la paroi interne du canal et le trabeculum - exérèse du volet profond - fermeture

SCLERECTOMIE PROFONDE Variantes chirurgicales: - addition d’antimétabolites - trabéculectomie externe à la pince: limitée à la paroi interne du schlemm et au trabéculum juxta-canaliculaire (indispensable pour certains) - mise en place éventuelle d’un implant en collagène (tissu scléral de porc) - implant SKGel: hyaluronidate de Na réticulé: biosynthèse à partir d’une souche non pathogène de streptococcus equis -sinusotomie, trabéculotomie, viscocanalostomie

Fonctionnement de la chirurgie du glaucome La filtration: - voie transconjonctivale (conjonctive amincie): antimétabolites - voie intra-conjonctivale: paroi modifiée des vx conjonctivaux Les voies directes néoformés: - veines aqueuses - lymphatiques Renforcement de la voie uvéosclérale pour la chirurgie non perforante

RESULTATS 90% des trabéculectomies  21 mm Hg à 5 ans Objectif actuel = 15 mm Hg Chirurgie supérieure au traitement médical ou à la trabéculorétraction Chirurgie non perforante = perforante en terme pressionnel

Causes d’échec Obstruction de l’orifice interne - emplacement trop antérieur de la trabéculectomie (en avt du schwalbe) - accolement de la racine de l’iris dans la trappe Obstruction de la bulle de filtration (fibroblastes  gangue fibreuse, ou aplatissement progressif) Insuffisance de perméabilité de la mb interne (chirurgie non perforante): amincisst insuffisant per-opératoire ou collapsus post op de la chambre intermédiaire  Yag trabéculaire

COMPLICATIONS Précoces -Hgie sous conjonctivale -Hyphéma -fuite, hypotonie, CA étroite, perte de cellules cornéennes, DC, inflammation, synéchies, cataracte -cyclodialyse si éperon scléral non respecté -effusion uvéale -HTO par suture trop étanche, trabéculectomie « paresseuse »  massage digital, inflammation sous cojonctivale -bulle kystique hyperfiltrantes (1 à 2 sem post op)  hypotonie ou non fonctionnelle -BAV (astigmatisme, OMC)

COMPLICATIONS Autres complications -bloc ciliaire -hémorragie prolongée grave et récidivante -endophtalmie -hypotonie permanente- antimétabolites -insuffisance d’effet, perte de CV -perte du point de fixation

Les antimétabolites Emploi réservé aux risques d’échec 5 FU: antinéoplasique ( division çaire) - en per op sous le volet conjonctival avt la découpe scléral à l’éponge - post op dans la bulle 1 à 3 fois/sem en suveillant la cornée Mitomycine: antinéoplasique (stoppe totalement prolifération çaire) - effet prolongé par rapport au 5 FU ds les tissus - toxique sur procès ciliaires, cristallin et cellules rétiniennes - éponge imprégnée sur la sclère avt confection du volet pdt 5 mns puis rinçage abondant non utilisée en post-op Emploi réservé aux risques d’échec Taux de complications élevé

Les traitements médicaux 4 molécules anciennes mais efficaces: pilocarpine et les substances cholinergiques proches , ß bloquants, inhibiteurs de l’anhydrase carbonique par voie générale et l’adrénaline et ses précurseurs 3 molécules nouvelles depuis 1995: inhibiteurs de l’anhydrase carbonique par voie locale, 2 agonistes plus spécifiques et les analogues de prostaglandines Pas encore de molécules protectrices des fibres visuelles

Les mécanismes d’action Diminution de la sécrétion d’humeur aqueuse (ß-, inhibiteur AC, 2 agonistes) Augmentation de la facilité d’écoulement du trabéculum (cholinergiques, adrénaline et dérivés) Voie uvéo sclérale (adrénaline, brimonidine et analogues des prostaglandines)

Pilocarpine et dérivés cholinergiques Système parasympathique: myosis  ouverture trabéculaire concentration: 0,5 à 4% 3 fois/jour Céphalées, myosis gênant, pseudomyopie, risques de déchirures rétiniennes Bonne tolérance locale, efficacité, peu d’effets systémiques, effet synergique avec les ß-

Agonistes du système sympathique Adrénaline (épinéphrine) -baisse la PIO de 25 à 30% - production d’HA et la résistance trabéculaire,  voie uvéo-sclérale -nbreux effets IIaires locaux: cuisson, yeux rouges, dépots d’adrénochrome, mydriase, kératopathie, OMC Propine: meilleur passage cornéen, diminution des effets IIaires généraux

Agonistes du système sympathique 2 agonistes: apraclonidine, Iopidine®, brimonidine, Alphagan© -diminution de la production de l'humeur aqueuse -en évitant les nombreux effets secondaires liés à l'effet alpha 1 : mydriase modérée, rétraction de la paupière supérieure, vasoconstriction initiale de la conjonctive puis vasodilatation, conjonctivite allergique, inflammation conjonctivo‑tenonienne chronique, dépôts adénochromes, kératopathie, oedème maculaire cystoïde chez l'aphaque.

Agonistes du système sympathique L'apraclonidine peut baisser la pression intra‑oculaire de 25 à 39% en monothérapie -durée d'action de 12 heures environ. -effets secondaires locaux : prurit, sensation de corps étranger, sécheresse oculaire et buccale, conjonctivite allergique (> 10%). La tachyphylaxie, fréquente cause 20% d'abandon thérapeutique -risque d'hypotension -concentration de 0,5 % (en flacon) et 1 % (en unidose) -addition à un traitement maximal, afin de différer une chirurgie filtrante (0,5%). La concentration 1% est très utile pour la prévention des pics tensionnels après iridotomie, traitement de l'angle au laser ou capsulotomie YAG.

Agonistes du système sympathique La brimonidine 2% -La baisse pressionnelle est de 20 à 27 % (en monothérapie): augmente le flux uvéo‑scléral, diminue la production d'humeur aqueuse, aurait un effet neuroprotecteur -effets secondaires locaux: sécheresse buccale responsable de dysgueusie (20%) et des réactions allergiques parfois importantes (10%). Bien supportée sur le plan général -A.M.M. dans le traitement médical du glaucome chronique au long court: utilisable en association ou en première intention en cas de contre‑indication aux bêta‑bloquants. - CI dans les maladies cardiovasculaires graves

LES  BLOQUANTS Acquisition thérapeutique majeure 1978 Classe la plus prescrite en 1ère intention Baisse la PIO de 25 à 30% Durée d’action 12 à 24 heures  production d’HA sauf la nuit Bonne tolérance locale (sans conservateurs) Effets systémiques +++

Inhibiteur local de l'anhydrase carbonique Dorzolamide 2%, Trusopt© Brinzolamide 1%, Azopt® -réduit la sécrétion active d'humeur aqueuse par les cellules claires de l'épithélium ciliaire, effet vasodilatateur sur Vx tête du NO -baisse pressionnelle, jusqu'à 20% en monothérapie -conjonctivite allergique (3%), réaction palpébrale, brûlure oculaire, irritation, kératite (15%), vision floue à l'instillation, larmoiement -pH proche des larmes pour Brinzolamide

Analogues des prostaglandines Latanoprost 0,005%, Xalatan© -augmente de 60% la voie uvéo‑sclérale (voie principale d'élimination chez le glaucomateux) -diminution de 20 à 35% de la pression intra‑oculaire -réduction pressionnelle, tant diurne que nocturne, indépendante du niveau tensionnel, contrairement à la voie trabéculaire -l'efficacité peut être retardée de quelques semaines -kératite ponctuée superficielle, hypertrichose palpébrale, coloration de l'iris (6 à 18%) en brun chez les sujets prédisposés -CI: aphaquie en raison d'un risque d'oedème maculaire, glaucomes néovasculaire ou traumatique, antécédents d'uvéite

Nouveautés association fixe timolol‑latanoprost, donnée une fois par jour le matin, qui aura l'avantage de diminuer les effets de coloration irienne du latanoprost et la tachyphylaxie des bêta‑bloquants

Amélioration de la prise en charge diminuer les effets secondaires locaux en utilisant les présentations sans conservateurs (ß-) présentations longues durées en gel (Timoptol LP©).  nbre d’instillation associations disponibles sont bêta‑bloquant + myotique (Timpilo®, Carpilo®, Pilobloq©) et bêta‑bloquant + inhibiteur de l'anhydrase carbonique (Cozopt©) nouvelles molécules avec peu d’effets systémiques Avenir: neuroprotecteur