Diarrhée en Réanimation chez le non-immunodéprimé DESC Réanimation médicale Février 2008 F.VOILLET

Introduction Définition: > 300 g /j de selles ou > 2 selles liquides/j depuis moins de 3 semaines Pathologie fréquente 2 types: Communautaire Nosocomiale

Physiopathologie Diarrhée bactérienne Diarrhée virale Invasion muqueuse et/ou production de cytotoxine Production d’entérotoxine ou adhésion entérocytaire Diarrhée virale Anomalie morphologique de la muqueuse duodéno-jéjunale Diarrhée parasitaire Entamoeba histolytica: cytotoxine sur paroi colique Giardia lamblia: lésion microvillositaire/atrophie

Diarrhées communautaires Présentation clinique Diarrhée sécrétoire Diarrhée invasive Site lésionnel Grêle proximal Iléo-colon Durée d’incubation Qq heures Qq jours Aspect des selles aqueux glairo-sanglant Douleurs abdominales modérées Intenses, épreintes, ténesme Manifestations systémiques déshydratation Fréquentes, sepsis Px germes en cause Vibrio, E.coli entérotoxinogène Salmonella, Shigella, Campylobacter, E Coli entéro-hémorragique

Diarrhées communautaires Signes de gravité Terrain (âge, insuffisance rénale préexistante, IEC….) Complications digestives: Perforation digestive Colectasie Rectorragie Sepsis sévère/ choc septique

Diarrhées communautaires Démarche diagnostique Caractère isolé ou non (TIAC), voyage en pays tropical, prise d’ATB Aspect clinique Hémocultures, examen bactériologique des selles (ED,coproculture) et parasitologie des selles surtout si sd dysentérique Endoscopie (biopsie, prélèvement bactériologique)

Diarrhées communautaires non infectieuses Médicamenteuses Allergiques Toxiques (organo-phosphorés, métaux lourds (arsenic, plomb, mercure…) ) Maladies inflammatoires chroniques intestinales Endocinienne…

Diarrhées acquises en réanimation Fréquence:  1/3 Nutrition entérale facteurs de risque: infection non contrôlée dénutrition préexistante hypoalbuminémie (< 26 g/l) NP exclusive préalable facteurs liés aux modalités de passage Débit non régulé ou trop rapide Administration postpylorique Faute d’asepsie lors de la manipulation des poches Bleichner and coll Intensive Care Med 1997 May;23(5):517-23

Diarrhées acquises en réanimation Médicamenteuses Excipients (sorbitol, lactulose…) Antibiotiques Large spectre Administration orale Colchicine,Quinidine, Statines… Anti-acides ou anti-H2 Kelly and coll Crit Care Med 1983. 11(1):7-9

Diarrhées acquises en réanimation Infectieuses Clostridium difficile Klebsiella Oxytoca Pseudomonas Staphylocoque aureus, … Candida

Infection à Clostridium difficile 15 à 20% des diarrhées sous ATB Bacille Gram + sporulant Production d’entérotoxine A et B Nécessité de perturbation de la flore colique normale dans la pathogénie Kelly and coll N Engl J Med 1994. 330(4):257-62

Infection à Clostridium difficile Facteurs de risque: âge avancé hospitalisation antérieure/ durée de séjour prolongée ATB (Clindamycine+++,C2G,C3G…) laxatif IPP chimiothérapie anticancéreuse insuffisance rénale chirurgie viscérale Gerding and coll Infect Control Hosp Epidemiol 1995. 16:459-77 Al-Tureihi and coll J Am Med Dir Assoc 2005, 6:105-8

Infection à Clostridium difficile Présentation clinique Portage asymptomatique Diarrhée, Douleurs abdominales, ténesme Fièvre, déshydratation Choc septique/sepsis perforation colique mégacolon toxique

Infection à Clostridium difficile Diagnostic Recherche de toxine A et B dans les selles (ELISA) Effet cytotoxique sur culture cellulaire Endoscopique Rectosigmoïdoscopie Coloscopie +++

Infection à Clostridium difficile Traitement Arrêt de l’ATB responsable Isolement +++ Métronidazole per os 250 mg x 4/j 908 cas sur 10 ans, 70% traité par MDZ: 1% intolérance, 2% d’échec Vancomycine per os (125 mg x 4/j) en seconde intention Rechutes fréquentes (15% à 35%) à traiter par métronidazole Olson and coll Infect Control Hosp Epidiol 1994;15(6):371-81 Teasley and coll Lancet 1983;2(8358):1043-6

En pratique Eliminer une diarrhée « symptôme » (complication postopératoire, abcès péritonéal, fécalome…) Contrôler la prescription Coproculture correcte de la nutrition entérale Recherche de C Difficile (pompe,pas d’agents osmolaires,hygiène) (ELISA, culture cellulaire) dans les 3ers jr d’hospitalisation Diarrhée persistante ou devenant hémorragique ou devenant glaireuse Coloscopie

En conclusion Diagnostic des diarrhées communautaires sur anamnèse et examens paracliniques Recherche de toxines de Clostridium difficile des malades sous ATB Respect des règles de mise en place d’alimentation entérale