VENTILATION ARTIFICIELLE Dr L. ALLOUANE Anesthésie réanimation Groupe hospitalier Pitié Salpetrière

plan Introduction/ Généralités Rappels physiologiques Mécanique ventilatoire Complications de la ventilation Les modes ventilatoires Rôle de l’infirmier(e) Conclusion

INTRODUCTION-GENERALITES VA est l’ensemble de manœuvres permettant d’une manière partielle ou totale, et pour une durée variable, de suppléer une ventilation insuffisante ou absente. VA regroupe les méthodes de premiers secours et de médecine( anesthésie réanimation) utilisées pour apporter l’O2 et éliminer le CO2. Assurer mécaniquement des mouvements respiratoires par insufflation d’un mélange gazeux dans les voies aériennes supérieurs( ventilation non invasive) ou dans l’arbre trachéobronchique( ventilation invasive).

La ventilation artificielle peut être: *Invasive: intubation ou trachéotomie -atteinte aigue ou chronique décompensée: IR aigue, état de choc, arrêt cardiaque, trauma crânien…; dans ce cas la ventilation est souvent de longue durée. -à l’occasion d’un geste médical nécessitant le contrôle de la ventilation( anesthésie générale), dans ce cas le ventilation est souvent de courte durée.

LA VENTILATION INVASIVE

*Non invasive:VNI: sans intubation -Au stade d’IR chronique, SAS, … assure une ventilation intermittente le plus souvent la nuit et à domicile. -En relais d’une ventilation invasive, ou pour l’éviter (décompensation d’un BPCO) ventilation intermittente en réanimation ou dans un service d’urgence par exemple.

VENTILATION NON INVASIVE

EFFETS DE LA VA Respiratoires: -Bénéfiques: Suppléance de la ventilation spontanée Échanges gazeux Recrutement alvéolaire Mise au repos des muscles respiratoires. -délétères: Barotraumatismes et volotraumatismes avec risque de pneumothorax.

Hémodynamiques: Métaboliques: diminution du retour veineux par augmentation de la pression intrathoracique diminution du débit cardiaque diminution de la post charge du cœur gauche. Métaboliques: diminution de la consommation d’O2 par les muscles respiratoires Rétention hydrosodée.

RAPPEL DE PHYSIOLOGIE VENTILATION SPONTANNEE Le cycle respiratoire est composé de 3 temps: - Un temps inspiratoire (Ti) - Un temps de pause (Tp) - Un temps expiratoire (Te) L’inspiration est un phénomène actif, qui fait intervenir les muscles inspiratoires (diaphragme), et se fait à pression NEGATIVE. L’expiration est passive ( l’élasticité pulmonaire), et se fait à pression POSITIVE

Active= contraction passive= relâchement

VENTILATION SPONTANEE Paw ( cmH20 ) Il existe un pic de débit proto-inspiratoire aux alentours de 100 l.min-1 Ptp Ppl ( cmH20 ) -10 100 La pression à la bouche et dans les voies aériennes supérieures est proche de 0 INSP Débit ( l.min-1 ) La pression motrice ou transpulmonaire dépend de la pression négative générée dans la plèvre par la contraction des muscles inspiratoires EXP 100

VENTILATION MECANIQUE La ventilation mécanique est caractérisée par une pression indéferrement POSITIVE en inspiration et expiration. - inspiration = insufflation - expiration = exsufflation

Ventilation contrôlée Paw (cmH20) 30 Le débit inspiratoire généré par le ventilateur est constant 20 10 A l’inspiration, la pression dans les voies aériennes supérieures est positive et constitue la pression motrice secondes Débit ( l.min-1 ) 40 20 On doit régler : le VT = 7-8 ml.kg-1 la FR = 15-20 c.min-1 I / I+E = 33-50 % FIO2 = 30-60 % secondes 20 40

Ventilation spontanée versus Ventilation artificielle Pression Pression + 15 mbar + 5 mbar Temps Temps - 5 mbar Inspiration Expiration Inspiration Expiration Respiration spontanée Ventilation contrôlée

LES PARAMETRES VENTILATOIRES FiO2: concentration d’oxygène du mélange gazeux inspiré par le patient: 21% < FiO2 < 100%. Volume courant: Vt. Quantité d’air insufflée au patient à chaque cycle. Fréquence respiratoire: f. Correspond au nombre de cycles par minute. Volume minute: VM = Vt × f. Temps réspiratoires :, Temps inspiratoire Ti: comprend la phase d’insufflation active + phase de pause: le temps de plateau. La valve éxpiratoire est fermée pendant le Ti. Temps éxpiratoire Te: temps pendant lequel la valve éxpiratoire est ouverte. I/E: par éxemple ½, ce qui correspond à un temps éxpiratoire 2 fois plus long que le temps inspiratoire.

LES PARAMETRES VENTILATOIRES Débit d’insufflation: vitesse d’insufflation du volume courant. Pression expiratoire positive PEP: pression résiduelle maintenue dans les voies aériennes pendant l’expiration. Pression de crête Pcrête: pression maximale atteinte pendant l’insufflation. Pression de plateau Pplat: pression mesurée pendant la phase passive du Ti. Pression moyenne Pmoy: moyenne des pressions pendant un cycle complet. Seuil de déclenchement Trigger: seuil qui permet au ventilateur de détecter un appel inspiratoire du patient. Il s’agit le plus souvent d’un trigger en débit (réglé en L/min).

COMPLICATIONS DE LA VENTILATION ARTIFICIELLE La présence d’un tube dans la trachée (corps étranger) et les aspirations trachéales sont source d’infections. L’absence de toux, la position du patient et les inégalités de ventilation perfusion sont source d’atélectasies. Les barotraumatismes et les voulotraumatismes pneumothorax, pneumo médiastin, emphysème sous cutané… -- Occlusion de la sonde ou de la canule par un bouchon muqueux ou autre asphyxie

A Atélectasie en bande Atélectasie des bases Atélectasie totale

PNEUMOTHORAX

ADJUVANTS DE LA VENTILATION ARTIFICIELLE Les positionnements : décubitus ventral, décubitus latéral… Monoxyde d’azote NO almitrine®: vectarion Circulation extracorporelle avec ou sans extraction de CO2 (ECMO): extracorporelle membrane oxygène.

ECMO

MODES VENTILATOIRES 04 MODES PRINCIPAUX: Mode contrôlé Mode assisté contrôlé Mode assisté contrôlé intermittent Mode spontané

MODE CONTROLE → à volume → à pression Le patient doit être parfaitement relâcher, c’est le respirateur qui lui impose les cycles respiratoires selon des paramètres préréglés: Fréquence respiratoire Volume courant ou pression d’insufflation I/E le plus souvent ½ Débit inspiratoire FiO2 ± PEP

Détails sur la courbe de pression (VC) Pression crête Paw Pression plateau t Phase active Phase passive Inspiration Expiration

VC - Influence de la PEP t Paw PEP PEP=0 PEP=10mbar

MODE ASSISTE CONTRÔLE INTERMITTENT MODE ASSISTE CONTROLE Le patient peut réaliser des cycles spontanés, la machine les lui laisse faire. les même réglages qu’en contrôlé + trigger Trigger: sensibilité du respirateur à détecter l’effort inspiratoire du patient. MODE ASSISTE CONTRÔLE INTERMITTENT Le respirateur fait des cycles assistés contrôlés entrecoupés de cycles spontanés. les même réglages qu’en contrôlé + trigger + aide inspiratoire (AI), avec une fréquence minimale.

Le volume assisté contrôlé VAC Paw V . t T= 60/f Tréelle

Le volume assisté contrôlé intermittent VACI T=60/fvaci Paw contrôlée spontanée Fenêtre de synchronisation

MODE SPONTANE Le patient respire seul, la machine n’est là que pour lui apporter l’aide en pression lors de ses inspirations si cela est nécessaire. on règle le trigger qui va dans le sens croissant jusqu’à deventilation totale du patient. AI qui va dans le sens décroissent jusqu’à deventilation totale du patient. ± PEP

 attention aux volumes Volume  attention aux pressions Types Modes et réglages Pression  attention aux volumes Volume  attention aux pressions Contrôlé : - Fréquence respiratoire - Rapport I/E - FiO2 - +/- PEP Pression Contrôlée (PC) - Pression inspiratoire (PI) Volume Contrôlé (VC) - Volume courant (Vc, Vt) ou spirométrie (VM) Modes spécifiques Assisté controlé : - idem controlé - sensibilité du trigger Pression Assisté Controlée (PAC) Volume Assisté Controlé (VAC) Assisté contrôlé intermittent : - idem contrôlé - fréquence respiratoire minimum - pause de la machine - +/- AI Pression Assistée Controlée Intermittente (PACI) Ventilation Assistée Contrôlée Intermittente (VACI) BiPAP (draëger) - idem PAC Ventilation Contrôlée à Régulation de Pression (VCRP) (Siemens) - idem VC Aide inspiratoire : - trigger - AI Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire (VSAI)

MODE PARTICULIER Ventilation à haute fréquence ou JET ventilation: ventilation qui se fait à travers un cathéter inter crico-thyroidien le plus souvent si non en translaryngé au tour de 100- 200 cycles /min , avec de petits volumes injectés sous régime de pression.

ROLE DE L’INFERMIER(E) Avant branchement du patient Brancher les fluides: O2 et l’air du respirateur Brancher l’électricité Brancher l’aspiration Vérification du respirateur: Etanchéité : circuit, valves, pièges à eau… Fonctionnement sur ballon Alarmes sonres notamment au débranchement de l’O2, le reste des alarmes en fonction des prescriptions médicales.

ROLE DE L’INFERMIER(E) Soins et surveillances Position du patient: proclive le plus souvent ou position demi assise, si non fonction de la prescription médicale. Aspirations trachéales. Bains de bouches. Changement des fixations de la sonde d’intubation ou de la canule de trachéotomie dès que c’est sale. Soins de l’orifice de trachéotomie, et de la canule. Toute manipulation du patient ventilé( toilette, radio du thorax …) nécessite la présence de l’infirmier(e).

ROLE DE L’INFERMIER(E) Soins et surveillances CLINIQUE: Aspect du patient: couleur(rose, cyanosé, pale…) Symétrie de l’expansion thoracique. Apparition de signe de fatigabilité en mode partiel(balancement thoraco-abdominal). Emphysème sous cutané. Apparition de sueurs.

ROLE DE L’INFERMIER(E) Soins et surveillances PARACLINIQUE: Pression artérielle- fréquence cardiaque Température SPO2 Etco2 (co2 expiré ≠ pression artérielle en co2) GDS ( pH, Pao2, Paco2… et calcule du ∆co2= Paco2-Etco2, d’où Etco2 toujours <Paco2. Aspirations : abondance, couleur, sang… Pression du ballonnet (30 cmH2O) Enfoncement de la sonde d’intubation à hauteur de la bouche.

ROLE DE L’INFERMIER(E) Soins et surveillances Paramètres respiratoires: Volume courant (Vt), et volume minute (Vm) Fréquence respiratoire FiO2 (fraction inspirée d’O2): 21→100% Pressions: de crête et plateau PEP I/E - AI – trigger….

CONCLUSION Quelque soit le mode ventilatoire artificielle est antiphysiologique. Le ventilation artificielle entraîne des modifications multiples ( hémodynamiques, métaboliques…). Existence de multiples complications ( infections, barotraumatismes…..), incite à la déventilation la plus précoce possible.

CONCLUSION Le rôle de l’infirmier(e) est capital dans la surveillance du patient ventilé. L’infirmier(e) est un acteur de premier ordre dans la lutte contre les infections acquise sous ventilation artificielle. L’infirmier(e) est le premier qui décèle une anomalie ventilatoire après les alarmes. Les alarmes sont nos meilleurs collègues!

BON COURAGE BONNE CONTINUATION