Lithiase biliaire inhabituelle

Catherine A, 19/09/1972, 1 fille de 3ans . Mai-juin 2008 : 3 crises douloureuses d’allure biliaire . Juillet 2008 : hospitalisation. Biologie : GGT 260 UI, PA x 2N Echographie : lithiase vésiculaire + calcifications intra-hépatiques Bili IRM

Sténose biliaire Empierrement

Catherine A, 19/09/1972, 1 fille de 3ans (grossesse sans problème) . Mai-juin 2008 : 3 crises douloureuses d’allure bilaire . Juillet 2008 : hospitalisation. - Biologie : GGT 260, PA 2 N - Echographie : calcifications intra-hépatiques - Bili IRM : sténose biliaire segmentaire empierrement en amont de la sténose. - Biopsie hépatique : absence de fibrose hépatique ou de lésion de CS. Diagnostic ? CAT ?

Catherine XXXXXXXX xxxxxxxxx

Chantal F, née le 20/10/52 . Mars 1986 : cholecystectomie pour lithiase . Décembre 1986 : récidive des douleurs. Cathétérisme biliaire normal. . Novembre 1995 : récidive des douleurs. EES : calcul cholédocien Ø 6 mm. Sphinctérotomie endoscopique. . Octobre 1996 : récidive des douleurs Sténose orifice sphinctérotomie : dilatation. . Octobre 1996 à juin 2009 : crises multiples. . Juin 2OO9 : extraction d’un calcul cholédocien.

Catherine XXXXXXXX xxxxxxxxx

LPAC (Low Phospholipid Associated Cholelithiasis) Catherine A, 19/09/1972, 1 fille de 3ans (grossesse sans problème) . Mai-juin 2008 : 3 crises douloureuses d’allure bilaire . Juillet 2008 : hospitalisation. - Biologie : GGT 260, PA 2 N - Echographie : calcifications intra-hépatiques - Bili IRM : sténose biliaire segmentaire empierrement en amont de la sténose. - Biopsie hépatique : absence de fibrose hépatique ou de lésion de CS. LPAC (Low Phospholipid Associated Cholelithiasis) Mécanisme : mutation sur le gène MDR3 Traitement : Delursan

Le syndrome LPAC est du à un défaut de sécrétion de phosphatidylcholine dans la bile Maladie de l’hépatocyte à l’origine de pathologies biliaires: « toxic bile concept » D’après O Chazouillère

Syndrome LPAC Précipitation de calculs cholestéroliques dans les canaux biliaires intrahépatiques

Juillet 2008 Juillet 2009

Maladies Associées à un déficit MDR3 Déficit génétique causal  Cholestase familiale progressive intra-hépatique de type 3 (maladie de Byler) Lithiase intrahépatique cholestérolique (LPAC syndrome) Susceptibilité génétique Cholestase gravidique à γGT élevée Cholestase médicamenteuse Trauner et al, Semin Liver Dis 2007

Pathologies liées aux troubles de la secretion biliaire Hépatocyte Canalicule Biliaire CIFP* 1 FIC1 CRB** Phospholipide s CIFP* 2 GGT N BSEP Acides biliaires CIFP* 3 MDR3 Phosphatidyl choline GGT LPAC Ch. gravidique * Cholestase intrahépatique familiale progressive - ** Cholestase récurrente bénigne

Cholestase Récurrente Bénigne (BRIC) Critères diagnostiques Au moins deux épisodes d’ictère à plusieurs mois ou années d’intervalle Cholestase biologique Prurit GGT normale ou peu élevée Cholestase centrolobulaire histologique Absence d’obstacle biliaire Absence d’autre caus e de cholestase Luketic et al, Clin Liver Dis 2004

Syndrome LPAC (Low Phospholipid Associated Cholelithiasis) Symptômes biliaires avec au moins un des critères suivants (Sexe ratio: 3 femmes pour 1 homme) : Début des symptômes avant 40 ans * Récidive des symptômes après cholécystectomie * Matériel échogène dans les voies biliaires intrahépatiques * Antécédents personnels de cholestase gravidique Antécédents familiaux de lithiase biliaire avant 40 ans * forte association à présence mutation ABCB4 Rosmorduc et al, Gastroenterology 2001, 2003

Conclusion . Un trouble héréditaire de la secrétion bilaire doit-être évoqué devant une lithiase avant 40 ans, récidivante après cholécystectomie, “familiale”. . Le diagnostic génétique de mutation sur le gène MDR3 confirme le diagnostic . Le traitement repose sur l’AUDC qui permet de prévenir la récidive de lithiase et la fibrose hépatique

Lésions kystiques du pancréas

Diagnostic différentiel Pseudokystes : 80 % des lésions kystiques du pancréas - pancréatite aigue - pancréatite chronique)

Cystadénomes séreux du pancréas Microkystique : 75 %

Cystadénomes séreux du pancréas Macrokystique : 20 % Solide : 5 %

Caractéristiques des cystadénomes séreux du pancréas Fréquence : 4 à 10 % des lésions kystiques du pancréas Siège céphalique : 40 % Femme > 60 ans Douleurs abdominales : 75 % Amaigrissement : 15 % Risque de cancer : exceptionnel Diagnostic différentiel : Cystadénome mucineux, TIPMP

Cystadénome mucineux du pancréas

Paroi épaisse

Caractéristiques des cystadénomes mucineux Sex ratio F / H : 6 Siège : corps queue du pancréas Tumeur unique à paroi épaisse Risque de cancérisation + (végétations intra-kystiques)

Tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas TIPMP

Tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas Canaux secondaires Canal principal Prolifération papillaire de l’épithélium des canaux pancréatiques qui devient mucosécrétant

Clinique 15 % des lésions kystiques du pancréas (tête et isthme : 70 %) Hommes / Femmes : 2,2 ; âge moyen : 65 ans Découverte fortuite ou douleurs abdominales (pancréatite) Exploration - Echographie - Scanner abdominal - Bili-wirsungo-IRM Pronostic : risque de cancer à 5 ans - Canaux secondaires : 15 % - Canal principal : 40 %

TIPMP multiple des canaux secondaires pancréatiques

TIPMP du canal de Wirsung

Surveillance Protocoles en cours d'évaluation - initialement EES + biliIRM - TIPMP du canal principal suivi annuel - TIPMP des canaux secondaires : 1er contrôle à 1 an puis tous les 2 ans Niveau de preuve modeste....