LES SOURCES D’INFORMATION: EXEMPLE A PROPOS DU MEDICAMENT Professeur Jean-Louis MONTASTRUC Service de Pharmacologie Clinique du CHU de Toulouse Faculté de Médecine Centre Midi-Pyrénées de Pharmacovigilance, de Pharmacoépidémiologie et d ’Informations sur le Médicament

COMMENT GARDER A JOUR SES CONNAISSANCES ? Savoir Médical évolue sans cesse Exemple du Médicament: nouveaux médicaments Meilleure connaissance des anciens médicaments Le Malade attend de son Médecin que ses connaissances soient à jour Devoir Médical et Déontologique (sanctions pénales)

INFORMATION MEDICALE: VIP VALIDEE: apportant des données vraies, faisant une synthèse objective de toutes les données disponibles (à partir de méthodologie appropriée) INDEPENDANTE: Industrie, Presse, Gouvernement, Hôpital, Université… PERTINENTE: correspondant aux questions posées par le médecin: Objectifs quotidiens du Médecin Attente du Malade Conduite de l’étude dans les conditions de pratique du médecin (et de vie du malade) Méthodologiquement correcte À jour

COMMENT GARDER A JOUR SES CONNAISSANCES ? 1-Répertorier les moyens d’Information disponibles 2-Savoir choisir ses Sources 3-Savoir lire de façon intelligente et critique

A-MOYENS D’INFORMATION DISPONIBLES SUR LE MEDICAMENT 1-Dictionnaires de Médicaments 2-Manuels 3-Guides Thérapeutiques 4-Listes Nationales de Médicaments et « recommandations » 5-Formulaires 6- Bulletins du Médicament 7-Presse Médicale 8-Communications Verbales 9-Centres d’Information sur le Médicament 10-Web 11-Industrie Pharmaceutique

1-DICTIONNAIRES Vidal: DOROSZ: non validé +++ BNF en UK, Physician Desk Reference aux USA Vidal: 1-Données Cliniques (DC) indications posologies et mode d ’administration mises en garde et précautions d ’emploi interactions grossesse et allaitement conduite et utilisation de machines effets indésirables surdosage 2-Propriétés Pharmacologiques (PP): pharmacodynamie, pharmacocinétique, sécurité pré clinique 3-Données Pharmaceutiques (DP): incompatibilité, conservation, manipulation 4-Renseignements Administratifs : liste, labo... Site Afssaps (afssaps.sante.fr) Page de garde « Documents et publications »; « Répertoires et listes » Répertoire des Spécialités Pharmaceutiques (RSP)

DICTIONNAIRE VIDAL LIBELLE DES INDICATIONS SANS MENTION PARTICULIERE : efficacité démontrée par des essais cliniques « contrôlés » (dire avec « groupe de référence ») « PROPOSE DANS » : les essais cliniques « contrôlés » permettent de présumer une activité thérapeutique et qu’il n ’existe pas d ’alternative « UTILISE DANS » : en l’absence d ’essais cliniques « contrôlés », les indications traduisent une pratique d ’utilisation (nombre en diminution du fait de la validation progressive des AMM)

DICTIONNAIRE VIDAL A-INFORMATIONS GENERALES : B-LISTE DE MEDICAMENTS : libellé des indications, modalités de prescription, dopage, associations de malades, CRPV, CEIP, CAP, EFS B-LISTE DE MEDICAMENTS : par principe actif (DCI) (bleue), par famille thérapeutique (jaune), lise des génériques (rouge), par ordre alphabétique (blanches) C-PRODUITS DE SOIN, D’HYGIENE, DISPOSITIFS MEDICAUX ET THERMALISME (saumon) D-ETABLISSEMENTS PHARMACEUTIQUES

DICTIONNAIRES DE MEDICAMENTS VALIDEE: oui INDEPENDANTE: oui PERTINENTE: souvent

2 - MANUELS Les Classiques: Goodman et Gilman: The Pharmacological Basis of Therapeutics Martindale: The extra Pharmacopoeia Pharmacologie: Schorderet Quel rythme de parution et d’actualisation ? 2à 5 ans Information Validée ? variable selon les ouvrages Indépendance ? attention Pertinence ? prudence

3-GUIDES THERAPEUTIQUES Recueils complets et objectifs proposant des évaluations comparatives et des critères de choix pour des classes thérapeutiques bien définies FICHES DE TRANSPARENCE Éditées par l’Afssaps Liste hiérarchisée de critères de choix Diverses stratégies de traitement envisageables Rapport qualité-prix de tous les médicaments sur le marché En ligne sur le site de l’HAS (www.anaes.fr)

4-LISTES NATIONALES DE MEDICAMENTS ET RECOMMANDATIONS Liste des Médicaments Essentiels de l’OMS 325 dans liste 2003 sur site www.who.int Liste des Avis de la Commission de Transparence de HAS www.has-sante.fr Conférences de Consensus de HAS www.has-sante.fr Attention à propos du médicament !!! Indépendance vis à vis de industrie ?

5-FORMULAIRES A - NIVEAU NATIONAL : mutuelles… B - NIVEAU REGIONAL : Catalogne… C - NIVEAU LOCAL dans hôpital ou clinique : exemple « Livret du Médicament des Hôpitaux de Toulouse » émanation du Comité du Médicament Nombre de médicaments réduits mais bien connus, bien évalués et suffisants, choisis d’un commun accord par clinicien, pharmacologue et pharmacien (problème des médicaments onéreux) D - FORMULAIRE INDIVIDUEL+++

6-BULLETINS D’INFORMATION PHARMACOTHERAPEUTIQUES Nombreux et intérêts variables Souvent produits par l’Industrie: « La lettre du Labo X »: inutiles et non fiables 6 Critères Indépendants (financés par lecteurs, associations de consommateurs, services publics, universités, associations professionnelles, organisations philanthropiques…) Comparatifs Fiables Critiques Actualisés Pratiques et adaptés à ma pratique DRUG AND THERAPEUTIC BULLETIN (UK) MEDICAL LETTER (USA) LA REVUE PRESCRIRE+++ le must!!! BIP (Bulletin d’Informations de Pharmacologie) www.bip31.fr

7-LES PERIODIQUES MEDICAUX Tout ce qui est publié par écrit n’est pas Vérité ! même si écrit par le Professeur X attention aux leaders d’opinion Les incontournables Souvent en anglais : Lancet, New England Journal of Medicine, British Medical Journal… Indispensables pour connaître les grands essais Attention : méfiance face aux « suppléments promotionnels » Les mauvais… nombreux !!! Publicité à peine déguisée Journaux gratuits payés par Industrie Pharmaceutique Facilement disponibles (envoi systématique gratuit) Distinguer +++ articles originaux vs vecteurs intermédiaires

8-COMMUNICATIONS VERBALES EPU Appel d’un spécialiste Avis d’un ainé… Quelle Validité ? Quelle Indépendance ? Quelle Pertinence ?

9-CENTRES D ’INFORMATIONS SUR LE MEDICAMENT Indépendants et fiables Disposent de Banques de Données spécifiques et actualisées En relation avec les Agences de Régulation données des essais cliniques souvent non publiées, pharmacovigilance, littérature… SERVICE DE PHARMACOLOGIE: Centres Régionaux de Pharmacovigilance et d’Informations sur le Médicament Coordonnées premières pages du Vidal Doivent être les interlocuteurs privilégiés des praticiens. Avant l’industrie : informations « tr(on)uquées »

10-LE WEB BIAM : AFSSAPS : HAS : pour transparence www.biam2.org gratuit, simple à consulter, peu précis AFSSAPS : actualisé et utile alertes, mises au points, fiche de transparence à consulter absolument HAS : pour transparence EMEA : pour approfondir FDA : une référence ! COCHRANE : www.cochrane.org « analyse systématique  » AUTRES… A EVITER !

11-L ’INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE LA VISITE MEDICALE 7.1 Le Visiteur Médical a) c’est un technicien du Médicament : il mérite le respect ! b) c’est un technicien de la communication formé pour: Détecter le profil psychologique du médecin Connaître ses habitudes de prescription Obtenir l’engagement à la prescription Assurer les revenus de son employeur c) On le rencontre dans 2 circonstances : Entretien de face à face : C ’est de l ’information mais partielle et partiale EPU ou « relations publiques »

7 - L ’INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE LA VISITE MEDICALE 7.2 Les obligations légales du Visiteur Médical (vis-à-vis du médecin) Remettre les « RCP » à la fin de l ’entretien -Fournir « SMR » et « ASMR » -Transmettre à sa hiérarchie les effets indésirables signalés par le médecin -Refuser de proposer des « avantages » au médecin (loi DMOS)

7 - L ’INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE LA VISITE MEDICALE Budget important parfois jusqu’à 50%; >recherche Parle plus des bénéfices que des risques et limites Documents ne sont jamais comparatifs Information diffère selon la spécialité du prescripteur ! Corrélation entre le nombre de visiteurs médicaux reçus et la mauvaise qualité de la prescription Si vous décidez de recevoir les VM:

EN PREMIER, DEMANDEZ L’ ASMR+++ Apport relatif (% ce qui est déjà commercialisé) d ’un nouveau médicament établi par la Commission de Transparence de l’AFSSAPS (médicaments remboursables uniquement) 3w.agmed.sante.gouv.fr ASMR 1 : progrès thérapeutique majeur ASMR 2 : amélioration importante en terme d ’efficacité et/ou de réduction des effets indésirables ASMR 3 : amélioration modeste en terme d ’efficacité et/ou de réduction des effets indésirables ASMR 4 : amélioration mineure 1- clinique (acceptabilité et commodité d ’emploi, observance, complément de gamme) ; 2- potentiel (pharmacocinétique, moindre risque d ’interaction) ASMR 5 : absence d ’amélioration du Service Médical Rendu (« pas d ’ASMR »)

10 CONSEILS POUR RECEVOIR UN VM 1-Ne recevez les visiteurs médicaux que sur rendez-vous. N ’acceptez de rencontrer que ceux dont un produit vous intéresse, et limitez l’entrevue à ce produit. 2-Prenez la direction de l’entretien. Refusez d ’écouter un discours de vente appris par cœur, et demandez directement les informations qui suivent. 3-Demandez des preuves indépendantes, publiées dans des journaux de bonne réputation, avec comité de lecture. Gardez une copie de ces articles. 4-Refusez de regarder les brochures promotionnelles, qui renferment souvent des données non publiées, des graphiques trompeurs et des citations tronquées. 5-Ne tenez pas compte des «preuves» anecdotiques, comme le fait que telle célébrité médicale prescrit le médicament.

10 CONSEILS POUR RECEVOIR UN VM 6-Utilisez l ’acronyme SEP pour penser à demander les preuves relatives aux 3 domaines du progrés thérapeutique : S, comme Sécurité, cad le risque d’effets indésirables graves ou tardifs dus au médicament (n’oubliez pas que les effets indésirables rares mais graves des nouveaux médicaments sont souvent mal connus) E, comme Efficacité, dont l’élément le plus pertinent est la comparaison avec le produit concurrent que vous utilisez le plus souvent P, comme Praticité (et enfin P comme Prix)

10 CONSEILS POUR RECEVOIR UN VM 7-Evaluez les données de façon rigoureuse, en portant une attention particulière à la puissance des essais (taille des échantillons), à la qualité méthodologique des essais cliniques et à l’utilisation des critères de jugement intermédiaires. N’acceptez pas les avantages théoriques du médicament (par exemple, « une demi-vie plus longue ») sans avoir la preuve directe qu ’elle se traduit vraiment par un bénéfice clinique. 8-N’acceptez pas le caractère nouveau d’un médicament comme un argument pour l’adopter. En fait, de sérieux arguments scientifiques plaident pour l ’attitude inverse. 9-Refusez d ’essayer le médicament à l ’aide d ’échantillons ou en participant à des études de «recherche» non comparatives et de petite taille. 10-Notez par écrit le contenu de votre entretien, et reportez-vous à ces notes quand le VM vous proposera une nouvelle rencontre.

«Bidouillages» publicitaires : 10 astuces à l ’attention de l ’industrie pharmaceutique pour présenter ses produits sous leur meilleur jour 1-Imaginez un mécanisme physiopathologique plausible pour expliquer comment agit votre produit, et apprenez à le présenter avec adresse. Trouvez de préférence un critère intermédiaire, même de validité douteuse, sur lequel votre médicament agit puissamment. 2-Lorsque vous concevez vos essais cliniques, sélectionnez soigneusement la population des patients, les critères cliniques et la durée de l ’essai qui reflètent au mieux la meilleure réponse possible à votre médicament. 3-Si possible, ne comparez votre produit qu’à des placebos. Si vous devez le comparer à un produit concurrent, prenez soin d ’administrer ce dernier à une posologie infra-thérapeutique. 4-Incluez les résultats des études pilotes dans les chiffres des essais définitifs pour donner l’impression qu ’un nombre plus important de patients a été inclus.

5-Ne mentionnez surtout pas les essais dans lesquels un décès ou des effets indésirables graves ont été observés chez les patients traités par votre médicament. Si possible, évitez même de publier ces essais 6-Exigez de vos graphistes qu’ils optimisent l’impact visuel de votre message. Inutile d’indiquer ce que représentent les axes des graphiques, ou de préciser si leurs échelles sont linéaires ou logarithmiques. Soyez attentif à ne pas monter les données individuelles des patients et les intervalles de confiance.

7-Devenez Maître dans l’Art des comparaisons creuses: « meilleur »… mais meilleur que quoi ?. 8-Inversez la hiérarchie normale des preuves, de sorte que les anecdotes prennent le pas sur les essais randomisés et les méta-analyses. 9-Citez au moins trois leaders d ’opinion locaux qui prescrivent votre médicament, et proposez au médecin des échantillons pour qu ’il l ’essaie. 10-Présentez une analyse du rapport « coût/efficacité » montrant que même si votre produit est plus onéreux que ses concurrents, il « revient en fait moins cher ».

COMMENT GARDER A JOUR SES CONNAISSANCES 1-Répertorier les moyens d’Information disponibles 2-Savoir choisir ses Sources 3-Savoir lire de façon intelligente et critique

SAVOIR CHOISIR SES SOURCES Lesquelles: VIP ? Dépendent de la pratique: lieu d’exercice, type d’exercice (spécialiste, généraliste) … Nécessité d’un effort personnel: Au moins 4 heures par semaine Au moins obligatoirement, un dans: 1 Périodique médical 1 bulletins d’information sur le Médicament 1 ouvrage de référence en pharmacologie 1 ou 2 site web

COMMENT GARDER A JOUR SES CONNAISSANCES 1-Répertorier les moyens d’Information disponibles 2-Savoir choisir ses Sources 3-Savoir lire de façon intelligente et critique

LIRE POUR PRENDRE DES DECISIONS METHODES DE PRISE DE DECISION Cas anecdotique « je me souviens que… » « à propos d’un cas… » L’expérience personnelle reste partielle et insuffisante Avis d’expert Éditoriaux, consensus, revue générale, conduite à tenir… « Un expert d’un domaine spécialisé a moins de chance de produire une synthèse objective que des non-experts » Pr Cynthia Mulrow, British Medical Journal Littérature Oui Mais laquelle et comment ?

CONCLUSION Pas trop difficile en pratique si, volonté Pas d’inquiétude: les véritables innovations sont exceptionnelles « On ne perd jamais de temps, on ne gâche jamais les chances de son malade en ne prescrivant pas tout de suite la dernière nouveauté (différent de innovation) ou pseudo-nouveauté toujours insuffisamment étudiée et éprouvée. Il faut savoir soumettre les nouveaux médicaments à l’épreuve du temps »

ARTICLE COMITE DU MEDICAMENT REVUE DE LA DPHSO JLM

RENSEIGNEZ-VOUS SUR LE SMR Dans le cadre de la réévaluation des anciens médicaments établi par la Commission de Transparence de l ’AFSSAPS Apprécié « indication par indication » 3w.agmed.sante.gouv.fr CRITERES : efficacité et effets indésirables place dans la stratégie thérapeutique gravité de l ’affection traitée caractère préventif, curatif ou symptomatique intérêt en terme de santé publique 4 NIVEAUX justifiant le remboursement (ou le déremboursement :) Important (65 %) Modéré (35 %) Faible mais justifiant une prise en charge (35 %) Aucun niveau de SMR (0 %) (« Médicaments inutiles »)

UTILISER CES DONNEES Alors que Les prescripteurs n’utilisent pas les résultats des essais comparatifs pour décider des soins Ils utilisent, au contraire des techniques médicales non validées, cad n’ayant pas fait l’objet d’essais comparatifs

MEDECINE FONDEE SUR LES PREUVES EVIDENCE BASED MEDICINE EBM « Utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures données scientifiques actuelles dans la prise en charge personnalisée des patients »